医院三级质控方案最新版.doc

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Word完美格式 关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知

各职能股室、临床及医技科室：

病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定：

1、 第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。

2、 各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信息科，以便信息录入及质量备查。延迟上交一份病历扣除责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工资50元，以此类推。

3、 归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见附件一) 实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档病历进行质量评审，评审标准依照《寿县县医院住院病历可编辑版

Word完美格式 质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员会审核并医务股备案。

4、 完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院将给予转岗或待岗处理。

1 *＊＊人民医院

医疗质量控制方案

一、总则

第一条 为保证我院医疗质量,提高医疗水平，加强医务人员职业素质,规范医疗行为，确保医疗安全.由医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络,通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案(历）专审、按照二级甲等医院评审达标四个途径,以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制.此外，在抓质量控制的同时,在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量,保证医疗安全的治本措施.

第二条 确立“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务科及质控科负责.

第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利.

第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.

二、计划与措施

第八条 工作计划

(一)建立健全医疗质量管理体系 2 医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者.其职责如下：

(1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估.

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则

（设百分制评分表，总分以10%权重计算）

评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准

科室设置 1.按照机构编制部门批复设置职能科室。 15 1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。 1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。

未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。

2.临床科室:

20 2.一级科室查对《医疗机构执业许可证》正、副本。查人事资料和职工花名2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。

评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准

一级临床科室：

急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。

册。

一级科室每缺一科扣4分； 二级科室缺科扣2分。

评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准

二级临床科室：

内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准

设儿内科、新生儿科。

3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科（室）、超声、心功能、10 3.查有关文件、人事资料和职工花名册。 3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。

评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准

肺功能、电生理等。

4.其他科室：图书馆、病案统计室。 5 4.查有关文件、人事资料和职工花名册。 4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。

医疗质量三级质控体系

医疗质量三级质控体系是医院质量管理的核心，它包括了一级质控、二级质控和三级质控三个层次。这个体系的目标是确保医疗服务的安全、有效和高效，提高患者满意度，降低医疗风险。

一级质控，也称为基础质量控制，主要涉及到医疗服务的全过程，包括医疗行为的规范性、医疗设备的完好性、医疗环境的清洁度等。一级质控的主要任务是预防医疗错误的发生，保证医疗服务的基本质量。这一级的质量控制系统通常由医院的行政部门负责，通过制定和执行各种规章制度，对医疗服务进行全程监控。

二级质控，也称为过程质量控制，主要关注的是医疗服务的执行过程。这一级的质量控制系统需要对医疗服务的每一个环节进行详细的检查和评估，确保医疗服务的质量和安全。二级质控的主要任务是通过持续的过程改进，提高医疗服务的效率和效果。这一级的质量控制系统通常由医院的临床科室负责，通过定期的质量评估和反馈，对医疗服务进行持续的优化。

三级质控，也称为结果质量控制，主要关注的是医疗服务的结果。这一级的质量控制系统需要对医疗服务的效果进行客观的评价，包括患者的满意度、医疗错误的数量、医疗资源的使用效率等。三级质控的主要任务是通过科学的数据分析，提供决策支持，推动医疗服务的持续改进。这一级的质量控制系统通常由医院的质量管理委员会负责，通过定期的质量报告和分析，对医疗服务进行全面的评价。

医疗质量三级质控体系的实施，需要医院的各个部门密切合作，形成一个完整的质量管理体系。在这个过程中，医生、护士、行政人员、技术人员等都需要积极参与，共同推动医疗服务的质量管理。同时，医院还需要建立一套完善的质量评价体系，对医疗服务的质量进行定期的评估和反馈，以便及时发现问题，进行改正。

总的来说，医疗质量三级质控体系是医院提高服务质量，保障患者安全的重要手段。只有通过持续的质量改进，医院才能提供高质量、高效率的医疗服务，满足患者的需求，赢得患者的信任。