三级甲等医院护理质量指标质控表

1.1.3输血反应发生率
发生输血反应登记记录，每月统计上报
1.2患者身份识别合格率
1.2.1患者一览表、床头卡、手腕 带信息正确率
1.2.2使用“腕带”识别患者正确 率
1.3提高特殊情况下医护人员 1.3.1对口头临时医嘱完整重述确
之间的有效沟通
认合格率
1.患者安全指标 1.4降低压疮发生率
1.4.1压疮高风险患者评估率
科室：普外二区
一级指标 5项Leabharlann 三级甲等医院护理质量评价指标
项目
二级指标 30项
三级指标 132项
9月份 检查内容与方法
检查人： 病区抽查
合计
YNYNYNYN
1.1.1正确两人床边核对准确率 检查所有使用输血治疗的患者；正确执行床边两人核对
1.1输血治疗准确率
1.1.2输血记录正确率
检查所有使用输血治疗的患者输血记录正确
数量齐全、性能良好、无失效、标示清晰(心电监护、 输液泵、注射泵储电情况）
1.10保障仪器、设备及急救 1.10.2急救物品管理合格率 物品有效使用
由专人负责，设备上有设备使用说明，科室每周质控并 记录（现场查看，记数量）
1.10.3护士使用急救物品及设备的 按相应评分标准或操作流程评分达到85分以上为达标
检查内容与方法
病区抽查
合计
YNYNYNYN
1.9传染性疾病患者及多重耐 1.9.3接触隔离教育落实率
询问隔离患者、家属、陪护对隔离措施知晓情况（记录 询问人数）
药菌患者的管理
1.9.4多重耐药患者资料收集准确 查《多重耐药患者消毒隔离督查登记表》填写情况（记
率
录病人数）
1.10.1急救物品完好合格率
检查内容与方法
病区抽查
合计
YNYNYNYN
1.6.1患者走失发生例数
1.6意外事件发生率
1.6.2患者自杀例数 1.6.3患者误吸、误食、窒息例数
1.6.4运送患者意外事件发生例数 1.7.1CVC、PICC置管护理合格率 1.7动、静脉置管护理合格率 1.7.2输液港护理合格率 1.7.3静脉留置针护理合格率
对患者、手术评估，正确落实护理措施
1.4.4带入压疮发生率
患者入院前已有压疮
入院时及住院期间跌倒/坠床风险评估并有记录，高风 1.5.1跌倒/坠床高风险患者评估率 险患者填写跌倒/坠床风险评估表并有登记（每次抽查
≥5例）
1.5.2跌倒/坠床落实合格率
患者知晓跌倒/坠床的措施，床边有警示标示，正确落 实护理措施（每次抽查≥5例）
1.8.9医疗废物分类合格率
分类收集，包封、标示、移交符合要求
1.9传染性疾病患者及多重耐 1.9.1病人的安置合格率
药菌患者的管理
1.9.2职业接触隔离合格率
查相关病人安置情况（记录病人数）
查操作者个人防护情况（记录操作次数）
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一级指标 5项
项目
二级指标 30项
三级指标 132项
1.8.1洗手依从性 1.8.2洗手正确率 1.8.3执行无菌技术规范合格率
护士按医院洗手或卫生手消毒的指征进行洗手（每次抽 查护士≥5人）
按照七步洗手法进行洗手，洗手时间符合要求（每次抽 查护士≥5人）
配药、输液、注射、管道护理、伤口护理等操作时遵循 无菌技术操作原则（现场查看，每次抽查≥5例）
1.8降低医院相关性感染
1.11.3医疗安全（不良）事件报告 例数
按不良事件报告实际情况
1.12危急值报告及处理合格 率
1.12.1危急值报告书写合格率
报告记录与检查结果一致及危急值报告本记录完整，准 确（现场查看，记数量）
1.12.2危急值报告及处理流程知晓 询问护士对危急值报告及处理流程知晓情况（每次抽查
率
≥3人）
1.12.3常见危急值知晓率
达标率
（每次抽查≥3人）
1.患者安全指标 1.11妥善处理医疗安全（不 良）事件
1.11.1护士对医疗安全（不良）事 询问护士医疗安全（不良）事件报告制度及处理流程知
件报告制度及处理流程知晓率
晓情况（每次抽查≥3人）
1.11.2不良事件报告处理符合率
上报时限、正确处理、原因分析及改进措施，护士长审 核（记录当月不良事件报告例数）
询问护士对常见危急值的知晓情况（每次抽查≥3人）
1.13鼓励患者参与医疗安全
1.13.1主动邀请患者参与医疗安全 包括:知情告知、身份识别、手术部位确认、药物使用
活动执行率
等（每次抽查≥5例）
2.基础护理质量 指标
2.1基础护理合格率
2.1.1执行晨间护理合格率 2.1.2执行晚间护理合格率 2.1.3执行口腔护理合格率 2.1.4执行会阴护理合格率
1.8.4无菌物品储存合格率 1.8.5无菌物品有效期合格率
无菌物品存放环境清洁，摆放有序（按灭菌日期，先进 先出）（现场查看，记数量）
无菌包的有效期（现场查看，记数量）
1.8.6消毒液合格率
1.8.7泌尿道插管相关泌尿道感染 发生率 1.8.8血管导管相关血流感染发生 率
包括保存、放置、有无过期、浓度、标识等（现场查看 记数量）
包括：整理床单位，更换被服、协助洗漱、清洁等 （现场查看，记数量）
穿刺点干洁，无红肿，无渗血；透明3M敷料、肝素帽每 7天更换1次；无菌纱块24h更换1次，潮湿、污染随时更 换 护士掌握输液港维护流程（现场查看）
穿刺血管无红肿、无硬结；穿刺点无渗血；固定规范， 透明敷料3-5天更换1次；有潮湿、卷边、松脱、渗血时 及时更换。补液通畅。（每次抽查≥5例）
1.患者安全指标
1.5降低患者医院内跌倒发生 1.5.3因病人健康状况而造成跌倒
率及伤害严重程度
发生率
1.5.4因治疗、药物和/或麻醉反应
而造成跌倒发生率
1.5.5因其他因素而造成跌倒发生 率
1.5.6跌倒性损伤发生率
跌倒造成损伤程度（轻、中、重、死亡）
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一级指标 5项
项目
二级指标 30项
三级指标 132项
1.4.2高风险患者或住院患者压疮 发生率 1.4.3住院患者手术室压疮发生率
一览表、床头卡、手腕带上科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院号记录正确（每次抽查≥5例）
识别患者身份时先问姓名（请问你叫什么名字）查对床 头卡、腕带床号、姓名、性别、年龄、住院号 （每次抽查≥5例）
医生下达口头医嘱后,护士能完整重述确认后才执行 （每次抽查护士≥5人） 入院时有压疮风险评估并有记录，压疮风险高危患者填 写压疮风险评估表（现场查看，记录数量） 护士知晓压疮高风险患者，床边有警示标示，正确落实 护理措施（现场查看，记录数量）