乡镇社保所外伤调查证明表

参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。

一、参保人基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，这名字可有不少故事呢。

就像我这人一样，虽然平凡，但也有自己独特的经历，这不，还遇上这外伤的事儿了。

2. 性别：[男/女]咱就说，性别这事儿吧，从出生就定了。

男的有男的刚强，女的有女的坚韧，我这个性里也带着性别赋予的小特点，不过这外伤可不管你是男是女，说来就来。

3. 身份证号：[18位号码]这一串数字就像我的专属密码一样，可重要了。

每一个数字都代表着我的身份信息，独一无二的我，就靠着这个身份证号在这个社会里有各种身份标识，包括现在要登记外伤备案。

4. 联系电话：[手机号码]这电话可是我的“生命线”，家人朋友联系我靠它，现在办理这个外伤备案也得靠它随时接收消息。

要是没这个电话，感觉就像跟外界断了联系一样。

5. 参保地：[具体参保地区]我参保就在咱这[具体参保地区]，感觉就像有了一个后盾。

平时可能没太在意，真遇上事儿了，才知道参保地的重要性，就像在外有个家在背后支持着。

二、外伤发生情况。

1. 外伤发生时间：[年/月/日/时精确到小时就好]那可真是个倒霉的时候，[具体时间]，我正[简单描述当时在做什么事，比如“哼着小曲儿走在路上”或者“在厨房忙着做饭”]呢，突然就发生了这个意外。

就像老天爷突然跟我开了个玩笑，之前一点征兆都没有。

2. 外伤发生地点：[详细地址]在[详细地址]这个地方，我对这儿可熟了。

平时都觉得是个很安全的地儿，谁知道意外就在这儿发生了。

那地方有[简单描述一下地点特征，像“有几棵大树，旁边还有个小亭子”或者“是个很热闹的商业街，人来人往的”]，本来是很平常的环境，结果就成了我受伤的地方。

3. 外伤原因描述（尽量详细、生动）您可不知道，当时的情况特别戏剧性。

我本来[描述事件开端]，然后突然[描述导致受伤的突发状况，比如“从旁边窜出来一只调皮的小狗，我为了躲它，不小心撞到了路边的电线杆上”或者“我想把高处的东西拿下来，结果脚下一滑，整个人就摔了下去，那感觉就像坐过山车突然失控一样”]。

新农合伤因证明本页仅作为文档页封面，使用时可以删除
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新农合参合人员外伤、中毒住院伤因证明
农医中心受理时间：201 年月日患者医疗费用合计：中心受理人签名：
备注：农医中心业务稽查科电话：
1、本表是市新农合参合人员因外伤、中毒住院的伤因证明，具有法律效力，请据实详细填写。

对
弄虚作假者，一经查实，将不予核报，并根据有关规定追究相关人员责任，情节严重的移交司法机关处理；
2、本表是新农合外伤患者住院补偿的必备材料，定点医疗机构依据本证明结合病历等材料确定患者是否符合新农合补偿政策；如符合，则按规定补偿，并将本证明作为报帐材料存档。

3、意外伤害补偿须提供当此外伤住院医药费用发票原件。

骨科骨不连、内固定取出术须提供内固定植入术的相关材料。

承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。

实用文档
靖边 县医院新农合疗外伤（中毒）病人情况调查表

年第 号

一般项目
姓名 性别 年龄 医院 住院号

户主姓名 合疗证号
现住址 联系电话

情况说明
时间： 年 月 日 地点：
出事原由：
经过：

造成伤害的原因：
伤害造成的结果：

责任情况
伤害是否造成第三人成：是（ ）否（ ） 是否属自残：是（ ）否（ ）
赔偿情况： 得到（ ） 未得到（ ）
证明人（非亲属） 姓名 性别 职业 与患者关系 电话

违规处罚 一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。 二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合疗补助范围的做如下处理：1.追回套取基
金。2.处于报付金额的10倍罚款。3.取消当事人和证人当年享受合疗报销资格。4.将当事
人和作伪证人员移交相关部门处理。

事实调查
1、坚持“谁审核谁负责的原则”。合疗办对意外伤害的参合农民要认真核实、严格把关，防止不属于不长的范围进行了补偿。 2、以上情况是否为客观事实？ 是（ ）否（ ）病人签字： （手印）
是（ ）否（ ）家属签字： （手印）
是（ ）否（ ）证人签字： （手印）
合疗科意见

签字：
年 月 日

医院意见 主管医生意见 签字： 年 月 日 主管领导意见 签字：
年 月 日

合疗办意见 病人所属情况是否与病历记载一致 是（ ） 否（ ） 督查人意见：
签字：
年 月 日
注：该表内容填写真实 完整，予以报付。