病机十九条详解

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“病机十九条”详解

★诸风掉眩，皆属于肝★

本条所讲到的是因“风”所至的“掉眩”病，所谓的掉眩，就是指眩晕病。并且把病位所在落实到肝脏。肝属木，五气属风。风性动摇无定，所以中医上把一些动摇无定的病，都称为风病。但临床上来看，动摇不定的眩晕病，不全是在于肝，但说到肝，主要指的是以肝风内动等病情而论。如：肝热生风，肝阳化风，郁怒生风等等。从病机上来说，主要是肝失所养，以至于肝中相火上冲为病，比如现在一些高血压病人。乙癸同源，乙指木，是肝；癸指水，是肾。指的是肝肾同源。肝藏血，但肝中之血得有肾精所化生，肾精不足，肝血必不足。有的人说枸杞子补眼睛，枸杞子是一味滋肾养精的药，肾精足了，肝血才能足，肝有血所养才能制约相火，相火潜于下，不上冲，才不会有肝风内动等病情发生。

掉眩病在其它方面的，《内经》就有“有上气不足，头为之苦晕，目为之眩”，这咱眩晕病的病因就是在于中气不足了。脾胃为气机升降的枢纽，脾虚则中气不能上升，清阳不升，头不能得养，所以眩晕。所以对于这种中气不足的眩晕病治疗，就不能以清肝潜阳来治了，得用相反的方向的治疗，可用补中益气汤来治

临床上还有一种眩晕病的病机是因为湿，在《金匮要略》有“泽泻汤”利湿治晕的方法。本人治疗过好些“美尼尔综合症”的病人，从病机上来看，主要也是因为痰湿为患，以六君子汤重用茯苓200克，再加牛膝等药为治，一般服药后一小时就可以缓解。

对于上述眩晕病的病机上来说，不仅仅是肝的问题。所以治疗时得辨别出那种病机至关重要。肝阳化风、肝风内动等肝脏所引起的眩晕病，临床上必还存在有心烦易怒等症状；而对于中气不足所至的眩晕，病人同时还会有气短、神疲无力、眩晕的感觉，是头里空空的等等鉴别；而对于因痰湿所至的，这种眩晕，头必重，是头上重重的晕。

★诸寒收引，皆属于肾★

寒是病之因，“收引”，是指人的筋脉关节活动不利索的感觉。冬天寒冷了，我们会觉得人会笨起来，活动也不方便，这都是因为寒的原因。本条指出病位在于肾。

《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。血遇热则行，遇寒则凝。阴阳平衡身体才能健康，阳虚则阴重。肾为一身阴阳之根本，肾阳又是一身阳气的根本，肾阳足则一身阳气有所持，才能有力推动血的畅行，局部经脉就会缺少血气的正常涵养。这种情况下，寒邪就会乘隙袭而入，痹阻经脉，从而引起经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。

肾主水，有的病人长期的肾阳虚，会导至水湿不化，寒湿内阻又会进一步的影响气血的通畅；脾主运化，脾得不到肾阳的温煦，则无力运化水湿，而生痰。比如水肿病、尿不通畅的肾功能不全等疾病大多是肾阳不足为根本病机。内阳不足，再加上外来之寒邪，以至于寒湿痹阻经脉关节，成为了痹症。从痹症上来说，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程长久，还有气血的损耗之虚症存在，一面是身体虚，一面是寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，治疗上陈寒不除，痰瘀难消；2

但只温阳又难以消痰瘀。所以在治疗上不能单纯应用温肾祛寒，还应化痰去瘀通络一起综合治疗。比如“独活寄生汤”、“三痹汤”等治痹名方，都是从上述的理论中制订出来的名方。

★诸气膹郁，皆属于肺★

膹，是胸闷气喘的意思；郁，是郁阻不通的意思。本条讲的是胸闷气喘等病主要的病位在于肺。

肺主一身之气，主治节。肺对气的治节功能，在于肺的宣发和肃降来完成的。肺的宣发和肃降是一对矛盾体，要有正常的宣发，才能有正常的肃降。宣发指的是气机向外，而肃降指的是气机向下。人着凉去了，寒气把肺气闭住，肺的宣发功能就会下降，没有了正常的宣发功能，肺的肃降功能也不行了，气机上首逆，于是出现了咳嗽。比如《伤寒论》中的“麻黄汤”就是用麻黄来宣肺，用杏仁来肃肺，把肺的宣肃功能调节正常了，肺气有所主，再加上桂枝的温经散寒来祛寒邪，于是风寒感冒就治好了。肺的宣肃不力，对气机和水液的调节功能就下降，还会引起水肿病，比如水肿病中的“风水”治疗上必得进行对肺的宣肃功能调节，要不风水很难治好。就算不是风水病，其它的水肿病，只要见肺气不利的病机出来，也必要进行对肺的宣肃功能调理。现在很多医生在治疗水肿时，加些麻黄，可以明显的增加利水的功效。这种治疗方法，《丹溪心法》首先提出来，并称其为“提壶揭盖法”。

肺的宣肃功能，得有足够的肺气为基础才能完成。如果说脾胃虚弱的病人，则肺气必不足，临床上常见一些咳嗽胸闷日久的病人，症见四肢困乏无力、气短神疲等，这种咳嗽只一味的去止咳是治不好的，必要进行健脾补气，脾气足，肺气才能足，这样肺的宣肃功能才能正常。肺为气之主，肾为气之根，肾主纳气，肾气虚的病人大多肺气也虚，因为肾的摄纳无权，气不归根，以致气浮于上，胸闷喘息。很多哮喘病人，常见到夜尿频、怕冷、自汗，运动下就气喘等，这种情况就是肾不纳气的原因，治疗必要固肾为本，要不哮喘不治

人是一个整体，肺不单一是肺的问题，《内经》讲到五脏六腑都会让人咳嗽，有时病要虽不在肺，但病之主必是在肺，所以说胸闷之病，多从肺立论。

★诸湿肿满，皆属于脾★

本条所讲的是水湿病、水肿病，以及腹部胀满见症的疾病，病位在于脾。本条的前半句“诸湿肿满”，可以理解为湿、肿、满三种病，也可以理解为因湿所至的肿、满病。但其制落实于脾，这是正确的。

脾之性喜温燥而恶寒湿，主运化（运化水谷和水湿），居人体之中，通过和胃的通降以转运气机上下，所以说脾胃是气机的枢纽。但是脾的运化功能，有赖阳气之温煦。

如里气阳两虚，脾的运化功能就会下降，水谷不运则食物的消化吸收功能下降，人的生命机能下就下降，所以李东垣治病以脾胃立论，这是很有理的。脾的运化水湿功能下降，过多的水湿会阻在体内，从而阻滞了气血的畅行，而生它病。比如脾的气阳两虚，3

运化失职，水谷精气不能依赖脾气散精于肺，肺虚则无力行其通调水道（中医上称为“治节”），脾又主肌肉，于是水湿阻于肌肉，人就胖了。这就是现在肥胖症的主要病机之一。肺主皮毛，肺虚而皮毛会失去固密，人体无力抗风寒，所以人就会常常感冒，现在很多小孩子在幼儿园上学，三天两头感冒的，久治不好，主要的原因就是在于脾虚。

现在抗生素、非甾体类止痛，以及中医的清热解毒药乱用，严重的伤了人的脾气和脾阳，所以脾虚症的病人很多。脾阳虚日久，还会伤到了肾阳。肾阳不足，脾土得不到肾阳的温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，脾胃的气机枢纽不畅而无力运水，水湿停滞而成水肿病，治疗不论怎样，总是少不了健脾运湿之药。

★诸痛痒疮，皆属于心★

李中梓“热轻则痒，热重则痛”。李氏是清代名医，著有《医宗必读》、《内经知要》等书，他对《内经》有很深的理解，他所提出的热是至理。中医外科的疮疡初起热轻，所以病也轻，病人感觉到局部有发痒的感觉。如果没有得到有效的治疗，郁热加重，病重热炽而痛了。但《内经》中说到这些病症属于心，心主火，心为火脏。这主要是因为受到当时五行理论的影响。这是一方面，另一方面，主要在于心主血脉，痛、痒、疮等疾病，都有局部的血流不畅，治疗上不仅仅要清解，更要散热结，而散热结则得加些些凉血活血的药，比如忍冬藤、益母草、丹参等，所以说，从心论也是理。

但是说到痛、痒等症状的疾病，有很多原因，比如慢性荨麻疹，本人在临床上看到很多舌淡苔滑腻，脉沉弱无力的病人，这是很明显的阳虚湿阻。阳虚则无力运血，所以血流不畅；阳虚不化湿，湿重又会影响到血流的畅通；阳虚之人，阳气不能外达于体表，所以这种病人的治疗，就不在于清解和凉心火了。治疗的核心应该在于运脾温肾化湿。虽说湿为阴邪，加上阳虚。但是血湿郁日久也会化火，所以这种火，不是实火，是虚火，在温阳同时还得佐以清解血热。

中医的名言“不通则痛”这通，主要是指血不通畅，但不荣亦痛，局部得不到营养也会痛啊，比如临床上很多痛经的妇科病人，不仅有不通的病机存在，还有不荣的存在。治疗上不仅要通，还要补养。郁阻日久了，血脉不畅，所以也要从“心主血脉”加些调血药的治疗也有必要，所以说对本条的理解，别太局限于“心”一字。

★诸痿喘呕，皆属于上★

中医的辨证有上、中、下三焦。这里所指的上，是指上焦而言。《内经》中说到痿、喘、呕三病主要病位在于上焦。上焦，即胸中，内藏心肺二脏。心主血脉，肺主气。一主血，一是主气，肺和心的关系，实际就是气和血的运行关节。从生理上来说，肺主治节。这治节，主要的就是指肺对人一身水液代谢的调节作用。肺受病则肺的宣肃功能失司，则肺的治节功能就下降。痰上阻于肺，要不水气凌心的，喘则发作（这种情况哮喘所至的心功能不全，和心功能不全所至的心肺病都很常见。但这种情况真正的病机在于肾阳亏虚，治疗的核心在于脾肾，但不论怎样说病位还在上焦）。

《内经》“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”肺气要清宁才能肃降有力，水道才能通调。4

人五志能化火，火性上炎。肺为五脏的华盖，上炎之火热必会灼肺。肺受热则不能治节，水道不行，血脉随之痹阻，津液不能输布，于是痿症发。又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。但临床上对痿症的论治，后世又多从阳明，何为阳明，阳明为胃。从胃论治痿症，也是从《内经》“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。这两句中得出。所以说痿症的治疗，不仅仅在肺，更多是在中焦。但肺热也是一个生要的原因。要达到理想的治疗效果，主要在于辨证论治，而不是局限于从本条中机械的对待。

呕是胃之病，但肺气不利，水津不布，以至于痰阻于胃，会引起呕病。对于呕病，肝火、大肠热等更多。

★诸厥固泄，皆属于下★

本条讲的是“厥”、“固”、“泄”三种病的病变部位在于下焦，病因在也于下焦。五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥，是指四肢冰冷（这种四肢冰冷，中医上称为厥冷）或者人事不省的病；固，是前后大小便不通；泄，为二阴不固，小便多或者失禁，大便溏泄。

厥分阴阳虚实，《内经》“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”但不论那种，总是因为阴阳两气不相通为病机。比如重伤寒的高烧病人所见厥症，就是外寒太重所至的内热太过，内热不能外散而厥；情绪过于激动，有时大怒会让人不省有事，《内经》“大怒血菀于上之薄厥”；有的小孩子肚子里有虫子、受伤疼痛严重也会让人痛得不省人事等等，这些都是实厥，不见得都是在于下焦。《内经》另外有“肾气虚则厥”一说，肾为生命之根本，肾精大虚，水不制肝中相火，阳气暴张，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，比如高血压的病人，发展到中风，中风时病人的表现，也是厥逆的表面。

肾主前后阴，司二便。前后二阴之不约（泄）或不利（固），都与肾的关系密切。老年体弱的小便不利、肾功能不全的小便不利、手术后或者产后妇女的二便不利等等疾病，都和肾气虚有关，这得从肾论治了。

另外还有妇科的一些病，比如月经和白带病。也是从下焦论治“肾主生殖”，对于月经不调，白带过多过少的病情，也是下焦之病，多从肾论治。虽说有湿热下注的病机，对于一些急性炎症的病人来说，主要从湿热论治，但是对于一个长久性的白带不对，这必是肾虚所至。本人治疗一些反复性的阴道炎，白带不对的，先用清解，开始时有一定效果，后来就没有效果了，最后从肾论治，才能治本。