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股骨远端解剖锁定板外置固定治疗开放性胫腓骨骨折

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论著·临床论坛CHINESECOMMUNITYDOCTORS

中国社区医师2019年第35卷第7期开放性胫腓骨骨折的治疗存在较高的感染、皮肤软组织坏死、骨不连发生率，传统外固定支架治疗具有操作简便、感染率低等优点，但是其体积较大，影响穿着，对关节附近骨折，有时需要跨关节固定，有相对较高的松动率和骨不愈合风险。因此近年来部分学者尝试将锁定钢板放于体外固定治疗开放性胫骨骨折，认为这种治疗方式具有即刻稳定骨折、有效固定、更好的患者舒适度、便于早期关节锻炼、较高的骨折愈合率等优势[1，2]，且护理方便[3]，但这种方法仍存在一定争议。本研究旨在比较两者疗效优劣，现报告如下。资料与方法2013年8月-2017年5月收治胫骨开放性骨折手术患者53例，骨折开放损伤程度根据Gustilo分型，纳入标准为GustiloⅡ及Ⅲa型胫骨开放性骨折，随机分配患者，采用简单随机化分组(掷硬币)，两组分别使用外支架或股骨远端锁定板外置固定。锁定板外置组23例，男18例，女5例；年龄18～86岁，平均(46.1±8.4)岁；均为闭合损伤，致伤原因：车祸伤19例，重物砸伤1例，高处坠落伤3例；合并同侧股骨转子间骨折1例，股骨干骨折1例，脑外伤1例，胸腹部损伤2例，对侧胫骨骨折1例。外支架组30例，男25例，女5例；年龄19～71岁，平均(41.8±6.2)岁；均为闭合损伤，致伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例；合并同侧肋骨骨折4例，股骨干骨折2例，锁骨骨折1例，脑外伤2例。两组患者致伤原因、性别、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)。手术方法及术后处理：所有患者在腰麻或神经阻滞麻醉下进行急诊手术。对创面进行彻底的清创，伤口污染较重者，局部使用去甲万古霉素。通过直接或间接方式对胫骨骨折进行复位，其中简单骨折直接通过原开放性创面或创面外的小切口进行直接复位，粉碎性骨折微创复位，尽可能减少碎骨块附着软组织损伤和保留骨折端血供，必要时对腓骨进行固定，确认骨折对线对位在C臂透视下良好，维持复位。锁定板组：选择股骨远端外侧解剖锁定钢板，长度应适宜。在C臂透视下确认钢板位于正确位置，钢板距离皮肤1～2cm，在骨折远近端依次钻孔并拧入锁定螺钉，锁钉遵循锁定板内置操作置钉原则。完成固定后对软组织皮肤创面进行修复，尽可能Ⅰ期闭合。外支架固定组：选择外固定支架，规格应合适，对进针点按其螺钉孔间距进行确定，使用2～4枚外固定螺钉对远近断端进行固定，调整并锁紧外固定支架。两组患者伤口尽可能Ⅰ期缝合，无法闭合者VSD并延期缝合或植皮覆盖创面。术后包扎伤口，进行冰敷，术后第2天即行直腿抬高锻炼、踝膝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩，保持钉道干洁，必要时用生理盐水清洗。全身状况允许情况下扶双拐下地，不负重，出现骨痂后逐渐负重。评价标准：根据临床观察，结合X线片，按Johner-Wruhs评分标准[4]，对骨折愈合、并发症发生情况进行评价，以此评判效果。延迟愈合即骨折愈合时间＞3个月。统计学方法：应用SPSS22.0软件进行统计学处理。检验水准双侧α=0.05。正态分布的连续变量组间比较采用t检验，分类变量组间比较采用χ2检验。

结果53例患者术后均获得10～24个月的随访，平均20个月。创面在术后早期及末次随访时均未出现感染，出院时两组患者切口均Ⅰ期闭合。锁定板外置组骨折均获愈合，愈合时间8～28周，平均(18±4.5)周；延迟愈合1例，无骨不愈及畸形愈合。外支架固定组骨折愈合时间9～42周，平均(26±7.7)周；延迟愈合4例，骨不愈合2例及钉道松动改内固定植骨2例。两组间愈合时间差异有统计学意义(t=5.592，P=0.023)。锁定板外置组出现钉道感染8例(34.7%)，外支架组出现钉道感染12例(40%)，予以抗感染及螺钉祛除等处理均愈，差异无统计学意义(χ2=0.151，P=0.698)；其他并发症(包括延迟愈合、不愈合、再手术等)相比较差异有统计学意义(χ2=4.600，P=0.032)。锁定板外置组优良率78.3%(18/23)，外支架组优良率66.7%(20/30)，两组间差异无统计学意义(χ2=0.862，P=0.353)。

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.07.054摘要目的：比较股骨远端锁定钢板外置与外固定支架应用于开放性胫腓骨骨折的临床疗效。方法：2013年8月-2017年5月收治开放性胫腓骨骨折患者53例，使用股骨锁定板外置固定治疗(锁定板外置组，n=23)和使用外支架固定治疗(外支架组，n=30)，比较两组骨折愈合时间、并发症发生、术后功能有无差异。结果：锁定板外置组骨折均获得愈合，愈合时间8～28周，平均(18±4.5)周；外支架固定组骨折愈合时间9～42周，平均(26±7.7)周，两组间愈合时间差异有统计学意义(t=5.592，P=0.023)。两组钉道感染率分别为34.7%、40%，差异无统计学意义(χ2=0.151，P=0.698)，其他并发症(包括延迟愈合、不愈合、再手术等)相比较，差异有统计学意义(χ2=4.600，P=0.032)，优良率分别为78.3%、66.7%，两组间差异无统计学意义(χ2=0.862，P=0.353)。结论：股骨远端锁定板外置治疗开放性胫骨骨折较外支架固定骨折愈合更快，术后并发症更少。关键词股骨远端锁定板；外置；外支架；胫腓骨开放性骨折

股骨远端解剖锁定板外置固定治疗开放性胫腓骨骨折肖群飞贵仲南刘惠军415000湖南省常德市第一中医医院，湖南常德

81论著·临床论坛CHINESECOMMUNITYDOCTORS

中国社区医师2019年第35卷第7期淋巴结清扫手术，可减少术后盆腔、腹腔粘连，避免不适当的放疗并发症[4]。④先应用腹腔镜摘除阳性淋巴结，减少了肿瘤负荷，能提高后续治疗效果，改善预后[5]。本组资料结果显示，观察组手术时间和术中出血量明显低于对照组，而盆腔淋巴结切除数目则明显高于对照组，术后排气时间、术后住院时间和术后并发症发生例数明显低于对照组(P＜0.05)，与董一善等报道的一致[6]。综上所述，采用腹腔镜下手术治疗早期宫颈癌，具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优势，值得临床推广。参考文献[1]马辉平,陈必良.两种不同手术方法治疗宫颈癌60例对比分析[J].陕西医学杂志,2012,4(9):1202-1203.[2]PuntambekarSP,PalepRJ,PuntambekarSS,etal.LaparoscopictotalradicalhysterectomybythePunetechnique:ourexperienceof248cases[J].MinimInvasiveGynecol,2007,14(6):682-689.[3]张潍,陈必良,辛晓燕,等.腹腔镜与经腹宫颈癌根治术154例临床观察[J].现代肿瘤

医学,2013,21(1):147-149.[4]YanX,LiG,ShangH,etal.Twelve-yearex-periencewithlaparoscopicradicalhysterec-tomyandpelviclymphadenectomyincervi-calcancer[J].GynecolOncol,2011,120(3):362-367.[5]蔡颖,赵健,张顺仓,等.腹腔镜下宫颈癌根治术后患者生存质量的调查分析[J].实用癌症杂志,2016,31(7):1146-1148.[6]董一善,许培箴.不同手术途径对早期宫颈癌患者预后的影响[J].实用临床医药杂志,2012,16(22):30-32.

表1两组术中和术后情况比较(x±s

)

术中和术后情况观察组对照组术中手术时间(min)170.9±44.9223.3±76.8术中出血量(mL)259.4±50.4356.7±66.3盆腔淋巴结切除数目(个)23.3±4.319.3±3.5术后术后排气时间(d)46.4±8.360.3±9.3术后住院时间(d)5.6±1.110.5±2.4并发症发生[n(%)]3(8.3)7(19.4)

讨论对于GustiloⅡ及Ⅲa型开放性胫腓骨骨折，择期内固定感染风险较大，同时存在软组织覆盖困难、治疗周期长及医疗费用高等问题。Ⅰ期应用传统外支架能降低骨折端感染风险，但固定＞3个月稳定性便明显下降，无法有效固定关节附近骨折，对骨质疏松患者易松动失效。锁定板外置固定因其力学特性却能克服这些缺点，股骨锁定钢板外置较外固定支架因其多钉多平面固定的固有力学特性更稳定不易松动[5，6]，而本研究手术时简单骨折均行解剖复位，粉碎骨折微创复位，锁定板外置最大程度保护了骨及骨膜的血运，锁钉的多重选择及多钉可以逐步去钉消除应力遮挡，均利于骨折愈合[7-9]。本研究结果即表明锁定钢板外置相较于外固定架组骨愈合时间更快、愈合率更高。将股骨远端锁定钢板放于体外固定治疗开放性胫骨骨折，尤其是关节附近骨折，能即刻稳定骨折、无须跨关节固定、便于软组织修复及早期关节锻炼等优势。通过本次研究，使用股骨远端解剖锁定钢板外置固定开放性胫腓骨骨折具有以下优点：①锁定板轮廓较小，伤肢可正常穿着衣服，步行方便。②股骨锁定板形态与胫骨内侧形态比较相近，锁定螺钉在不同平面和不同角度，股骨锁定板应用于胫骨力学稳定性及强度更可靠，尤其对于干骺部位骨折及骨质疏松患者更有优势。③锁定板多钉多平面，若某个钉道感染，取出后对整体刚度影响小，锁定钉可逐步祛除，最大程度减少应力遮挡，完全取出后不易再次骨折。④即使骨折线波及关节面也无需跨关节固定，利于早期功能锻炼。⑤锁定螺钉螺纹浅，对肌腱、肌肉的刺激性非常小。当然也应注意如下几点：①因为为急诊手术，要充分预估术后软组织肿胀，锁定板与皮肤距离要合适，太远不利于稳定，太近会压迫组织。②术后每2～4周随访1次，采用影像学以及临床方法对患者是否骨愈合进行评估，祛除锁定板前根据愈合情况逐步祛除螺钉消除应力。③对于GustiloⅢb及C型骨折，预计涉及行皮肤软组织皮瓣修复者，锁定钢板外置固定是不建议被使用的。综上所述，股骨远端锁定钢板外置治疗GustiloⅡ及Ⅲa型开放性胫骨骨折较外支架固定更稳定、舒适，术后并发症的发生率更低，骨折愈合更快。由于保守治疗以及钢板内固定治疗有很高的术后并发症，因此对于这类骨折，股骨远端锁定板外置固定是非常不错的选择，值得推广。

参考文献[1]史天林,高占良,宋小龙.锁定加压钢板外

置在胫腓骨骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):33-34.[2]谢志坚,杨星华,宫正华.锁定钢板外置治疗胫骨骨折临床疗效分析[J].西部医学,2013,25(8):1176-1177.[3]陶建军,白胜波.锁定钢板外置治疗胫骨骨折的临床效果观察[J].现代诊断与治疗,2014,25(5):992-994.[4]JohnerR,WruhsO.Classificationoftibialshaftfracturesandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation[J].ClinOrthopRelatRes,1983,(178):7-25.[5]KanchanomaiC,PhiphobmongkolV.BiomechanicalevaluationoffracturedtibiaexternallyfixedwithanLCP[J].JApplBiomech,2012,28(5):587-592.[6]李乔,谭进红,马小明,等.锁定钢板外置与单臂一体式外固定支架固定骨折的生物力学研究[J].生物骨科材料与临床研究,2015,12(5):5-7.[7]蔡剑,郑建彬,林锟.锁定钢板外置治疗胫骨骨折的疗效[J].黑龙江医学,2014,38(10):1152-1153.[8]查卫斌,张军,常翔,等.中医微创手法结合锁定钢板外置治疗胫骨骨折的疗效分析[J].中华中医药学刊,2017,35(7):1879-1881.[9]占志勇,王毅,刘名.外置锁定钢板治疗开放性胫腓骨骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):113.

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开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项

开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项

开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项开放性骨折固定骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。

一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。

外固定支架固定1、外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小；2、当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者；3、外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折；4、用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一；5、外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针；6、外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。

外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折内固定（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。

①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低；②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定；③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗；④多发伤患者不建议扩髓治疗；⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。

如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。

胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗（2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。

三维外固定支架治疗儿童胫腓骨远端开放粉碎性骨折

三维外固定支架治疗儿童胫腓骨远端开放粉碎性骨折

例 均 顺 利 完 成 手 术 ， 术 时 间 ４ 手 ５—７ ０
ｍｎ 平均 ５ ｉ。术后 ｘ线 片示骨折解 剖复位 ｌ ｉ， ０ ｒｎ ａ ６
例 ， 能复位 ８例 。切 口甲级愈合 ２ ， 功 ２例 ２例伤 口发生 浅表 感染 ， 经换药理疗后感 染控制 ， 口于术 后 ２ 伤 ０ｄ愈 合 。骨折在 术后 ８～１ 愈 合 。经 ｌ ０周 ０～３ ０个 月 ， 平 均 ２ 月随访 。骨 折在术 后 ８～１ 愈合 。无 固定 Ｏ个 ０周 失 效 、 道 感 染 及 骨 感 染 ， 旋 转 及 成 角 畸形 发 生 。 钉 无
骨折线。采用同样的方法拧入远端两枚螺钉 ， 或远端
两枚 螺钉 交叉 拧人 ， 注意不 要损 伤胫 骨 远端 骨 骺及 血
础是对伤 口的正确判定和恰 当处理。外 固定支架对
软组织损伤小 ， 作迅速简便 ， 操 有利 于感 染的控制。 同时便于观察处理创面 ， 特别是需要再清创 ， 换药的 患者 ， 支架的架空作用有利 于伤 口换药， 其弹性固定
既有 利于 患肢早 期功 能锻炼 ， 对骨 折端 有 生理 应力 又
管神经 ， 最后安装外 固定架联杆拧紧。再次做细菌培
养及 药敏 试验 。
２ ３ 术后处理 略抬高患肢 ， ． 输液应用抗 生素及脱 水消肿活血化瘀改善微循环药物 ， 注意观察伤 口皮缘
刺激作用 ， 可促进骨折愈合 。损伤严重 （ 转第６ 页 下 ９ ）
分离 较多 的组 织 ， 大量 剥 离 骨 膜 ， 而 加 重 软 组 织损 从
伤和 血液供 应破 坏 ， 而且容 易 出现感 染 ， 板外 露等 ， 钢 给治疗 带来 更 加 困难 Ｊ 。胫 骨远 端 解 剖 型 钢 板损 伤 骨骺 ， 创伤 大 ， 儿 童不 宜 采 用 。治 疗 此 类 骨 折 的基 对
外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折的效果

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折的效果

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折的效果
外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折是一种常见的手术方法，在临床上被广泛应用。

该方法通过植入一根加压钢板在骨折部位，完成骨折的固定和保持，以促进骨折的愈合和恢复。

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折的治疗效果明显，目前已经成为一种常用的治疗手段。

该方法具有以下几个优势：
外侧锁定加压钢板可以提供高强度的固定作用，能够有效稳定骨折部位。

其结构设计使得钢板贴合骨干表面，使得力的传导效果更好，能够提供足够的固定力，避免骨折位重复移动，有利于骨折的愈合。

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折的手术创伤较小，有利于术后的康复和功能恢复。

由于手术不需要打开骨折部位，也不需要固定的钢板超出骨折位，因此手术切口小，损伤周围软组织较少，有利于术后的康复，并且可以减少感染和并发症的风险。

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折的操作简便，熟练的外科医生可以迅速完成手术。

在手术过程中，外科医生只需要通过两个小的切口，即可将钢板植入骨折部位，操作简单方便。

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折也存在一些风险和局限性。

由于需要植入钢板，手术过程中可能伴随一定的创伤，并且需要在术后进行相关的康复训练。

术后可能出现一些并发症，如感染、钢板松动等。

在术前要仔细评估患者的病情和手术指征，避免术后并发症的发生。

外侧锁定加压钢板治疗闭合性胫骨下端骨折具有较好的治疗效果，能够提供稳定的固定作用，有利于骨折的愈合和功能的恢复。

在临床中应用广泛，但仍需临床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案选择和手术操持。

胫腓骨远端开放粉碎性骨折伴胫前后动脉完全损伤的外固定架治疗

胫腓骨远端开放粉碎性骨折伴胫前后动脉完全损伤的外固定架治疗

相互整合［3］。

人类接受触觉刺激后，通过PET和功能核磁发现多感觉区域活化，同时扩展至岛后叶和前岛叶内部的大脑外侧裂上边缘［4］。

我们推断紧张型头痛的痛觉干扰了大脑皮层对触觉刺激的信号处理过程，因此紧张型头痛的触觉辨别能力下降了。

此外紧张型头痛所致的工作记忆的下降一定程度上导致了触觉辨别能力的下降。

尽管目前的触觉认知测试过程包括工作记忆，空间辨别和处理问题的能力，但是该研究有不可避免的局限性。

虽然有诸多不足，但是的确在紧张型头痛患者中看到了触觉辨别能力的下降。

头痛导致认知功能下降在日常生活中不容忽视。

因此有必要研究紧张型头痛和触觉认知的关系。

本研究首次证实紧张型头痛会导致患者的触觉辨别能力下降，有关具体机制仍需进一步研究。

参考文献［1］Blatow M，Nennig E，Durst A，et al．fMRI reflects functional connectivity of human somatosensory cortex［J］．Neuroimage，2007，37（3）：927-936．［2］Kitada R，Kito T，Saito DN，et al．Multisensory a ctivation of thei ntraparietal a rea w hen c lassifying g rating o rientation：a f unc-tional m agnetic r esonance i maging st udy［J］．J Neurosci，2006，26（28）：7491-7501．［3］Gelder B．More to seeing than meets the eye［J］．Science，2000，289（5482）：1148-1149．［4］Bingel U，Tracey I．Imaging CNS modulation of pain in humans ［J］．Physiology，2008，23：371-380．（收稿日期：2017-01-09）胫腓骨远端开放粉碎性骨折伴胫前后动脉损伤是临床上较为常见的比较严重的开放性损伤。