糖尿病的药物治疗方案

糖尿病的药物治疗方案
常用的治疗方案及选择如下
(一)1型糖尿病
应进行胰岛素强化治疗。
1.三餐前胰岛素治疗 三餐前应用速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素。首
先从小剂量开始，如早8U、中6U、晚6U餐前15～20分钟皮下注射。以后根
据餐前、餐后、睡前血糖调整胰岛素用量。
2.有黎明现象者 可以在睡前应用少量中效胰岛素6～8U(最大量一般不超
过12U)，或在晚餐前用预混制剂，或加用每日1次甘精胰岛素，起始剂量可以
从8～10U/d开始(儿童患者使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估)。
3.胰岛素泵治疗 分基础量和餐前量，应用短效胰岛素或速效人胰岛素类似
物。过去未用过胰岛素者，初始剂量根据体重计算：一日总量一体重(kg)×0.44；
已经应用过胰岛素者，根据用泵前的用量计算(血糖控制尚可)：一日总量一用泵
前胰岛素用量×(75%～80%)。以基础量和餐前量各占50%分配；青春期的儿童，
因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础量。
成人1型糖尿病在使用胰岛素治疗过程中血糖波动大，胰岛素用量较大时，
可试加用双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
(二)2型糖尿病
根据美国糖尿病学会糖尿病治疗指南和中国糖尿病治疗指南，2型糖尿病
患者都要进行生活方式干预。症状轻、血糖控制较好者，可不用药物治疗；血糖
高者，在生活方式干预的前提下加用双胍类，如饮食中碳水化合物比例高者，可
以加用旷葡萄糖苷酶抑制剂；经上述治疗血糖未达标者，最有效的是加用基础胰
岛素(一天1次)，最经济有效的是加用磺酰脲类药物，或加用噻唑烷二酮类、格
列奈类。如果应用上述联合用药血糖和HbAlc仍不能达标者，可以联合速效或
预混胰岛素治疗，或应用胰岛素强化治疗(每日3次以上的胰岛素治疗)。
1.肥胖伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗者 初始治疗可以选用双胍类、α-
葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物，增加机体对胰岛素的敏感性，达到降
低血糖的目的。如血糖控制不佳，可以联合用药：二甲双胍或阿卡波糖+噻唑烷
二酮类；二甲双胍或阿卡波糖+格列美脲；二甲双胍或阿卡波糖+甘精胰岛素；
高度肥胖者：二甲双胍+阿卡波糖，或再加用噻唑烷二酮类、磺酰脲类或甘精胰
岛素。
2.非肥胖者初始治疗可以选用双胍类、@葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮
类、磺酰脲类以及格列奈类等药物控制血糖，可以1～2种药物联合应用，如二
甲双胍或阿卡波糖+噻唑烷二酮类或二甲双胍或阿卡波糖+格列奈类或磺酰脲
类。应用磺酰脲类继发失效者，或在初始治疗阶段行联合用药血糖控制不佳者，
可以首选二甲双胍或阿卡波糖+甘精胰岛素治疗。
3.有糖尿病慢性并发症者如肾病、视网膜病变、神经病变等，用口服降糖
药效果不佳时，需用胰岛素治疗。应用口服药物治疗者，应选用不良反应小的药
物。如格列喹酮仅5%左右从肾脏排泄，瑞格列奈仅8%左右从肾脏排泄，适用
于糖尿病肾病的治疗。
4.2型糖尿病需胰岛素治疗者2型糖尿病症状明显、消瘦、血糖高或病程
长且胰岛功能差者，应选用胰岛素治疗。在伴有以下情况时，也需用胰岛素治疗：
糖尿病合并重症感染、进行性视网膜病变、糖尿病肾病、严重的神经病变、糖尿
病足等，或合并心脑血管严重并发症者，或发生糖尿病急性代谢紊乱，如糖尿病
酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等，需用胰岛素治疗。糖尿病患者妊娠、
分娩，施行大手术前后，尤其是使用全麻者，需用胰岛素治疗。
5.常用的胰岛素治疗方案
(1)每日三餐前注射速效人胰岛素类似物或短效胰岛素；
(2)每日三餐前注射速效人胰岛素类似物或短效胰岛素+1次甘精胰岛素；
(3)每日三餐前注射速效人胰岛素类似物或短效胰岛素+睡前中效胰岛素；
(4)预混胰岛素1日2次注射：早、晚餐前注射；
(5)人胰岛素类似物预混制剂三餐前注射(午餐前剂量要少，一般不超过
12U)；
(6)每日1次甘精胰岛素注射，如某一餐后血糖高，可以在此餐前加用短效
或速效胰岛素。
6.常用的胰岛素联合口服药治疗方案在应用胰岛素治疗过程中，如果用量
大血糖仍未达标，或者血糖波动大、有低血糖及高血糖存在，或者强化治疗血糖
控制不良、胰岛素剂量难调整者，应考虑联合口服降糖药治疗。
(1)一天应用1次长效胰岛素治疗者：如餐后血糖高，可以联合短效口服药
控制餐后血糖。
(2)睡前应用中效胰岛素治疗者：如餐后血糖高，可以联合短效口服药控制
餐后血糖。
(3)一天应用2次胰岛素治疗者：如午餐后血糖高者，在餐前可以口服格列
奈类，或餐时服用阿卡波糖或餐后服二甲双胍；如三餐后血糖高，也可以在每餐
加口服降糖药。
(4)一天应用三次短效或速效胰岛素治疗者：如空腹血糖高，可以加服长效
磺酰脲类或胰岛素增敏剂。
(5)一天应用三次短效或速效胰岛素+1次长效胰岛素或中效胰岛素治疗者：
如血糖波动大，有低血糖发生者，应减少胰岛素剂量；如有低血糖和高血糖出现、
血糖波动大者，应适当减少胰岛素用量，加服长效磺酰脲类或胰岛素增敏剂。
(6)应用胰岛素泵治疗者：如餐后血糖高，餐前胰岛素用量比较大时，也可
以联合二甲双胍或阿卡波糖治疗。