_2015年欧洲肝病学会临床实践指南_肝脏血管病_摘译_高帆

《2015年欧洲肝病学会临床实践指南：肝脏血管病》摘译高帆1，胡凤蓉2译，祁兴顺3审校（1解放军第二○二医院医务处，沈阳110003；2西安市第二医院消化科，西安710003；3沈阳军区总医院消化内科，沈阳110840）关键词：肝疾病；血管疾病；欧洲；诊疗准则中图分类号：Ｒ575文献标志码：B文章编号：1001－5256（2016）01－0040－04Anexcerptof2015EASLclinicalpracticalguidelines：vasculardiseasesoftheliverGAOFan，HUFengrong，QIXingshun．（MedicalDepartment，202HospitalofPLA，Shenyang110003，China）Keywords：liverdiseases；vasculardiseases；Europe；practiceguideline

doi：10．3969/j．issn．1001－5256．2016．01．005收稿日期：2015－11－02；修回日期：2015－11－18。作者简介：高帆（1982－），女，主要从事内科诊疗研究。通信作者：祁兴顺，电子信箱：xingshunqi@126．com。肝脏血管病患病率约为5/10000，可导致非肝硬化门静脉高压，增加病死率。另外，肝脏血管病患者通常很年轻，如不及时采取充分的治疗措施，生活质量及生存时间均会受到严重影响。由于肝脏血管病患病率低且研究数量少，相关知识更新较慢。近年来，该病已逐渐受到重视。欧洲肝病学会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）于2012年6月在塔林围绕肝脏血管病这一主题举办了一场会议，并制订了相关临床实践指南。该指南主要涉及以下肝脏血管疾病：布加综合征（Budd－Chiarisyndrome，BCS）、非肝硬化门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）、特发性非肝硬化门静脉高压（idiopathicnon－cirrhoticportalhypertension，INCPH）、肝窦阻塞综合征（sinusoidalobstructionsyndrome，SOS）、遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditaryhaemorrhagictelangiectasia，HHT）的肝脏血管畸形以及肝硬化PVT。指南中，证据强度及推荐级别参照GＲADE系统（表1）。笔者主要从事肝脏血管病领域的研究，故将本EASL临床实践指南的核心部分作一摘译，以期改善临床医生对该病的认识。1BCS与PVT病因筛查基于欧洲肝脏血管病研究组的研究结果，该指南概括了BCS与PVT的致病因素（表2）。（1）一旦患者诊断为BCS或PVT，应检测潜在的局部或全身促凝危险因素。如患者已存在一项危险因素，仍需继续筛查其他危险因素（A1）。（2）危险因素的筛查应包括遗传性及获得性易栓症、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿征以及免疫性疾病（A1）。表1证据和推荐等级（基于GＲADE系统）质量等级等级说明高级（A）进一步研究不可能改变对临床效应估计的确信程度中级（B）进一步研究可能改变对临床效应估计的确信程度低级（C）进一步研究非常可能影响对临床效应估计的确信程度推荐强度强（1）影响推荐强度的因素包括证据质量、所推测到的患者重要结局、花费弱（2）选择及价值存在变异，或有更多的不确定性；该推荐缺乏稳定性且花费与资源消耗更高表2BCS及PVTBCS的致病因素（%）危险因素BCS患病率PVT患病率遗传性易栓症2135获得性易栓症4419骨髓增殖性肿瘤4921JAK2V617F基因突变阳性2916口服避孕药3344妊娠60阵发性睡眠性血红蛋白尿征190其他全身因素23未记录局部因素021（3）一旦患者诊断为BCS或PVT，应寻找局部危险因素，如腹腔感染以及腹部恶性肿瘤（A1）。（4）易栓症筛查应包括蛋白S、蛋白C、抗凝血酶、凝血因子VLeiden突变、凝血因子ⅡG20210A突变以及抗磷脂抗体。如抗磷脂抗体阳性，需在12周后复查（A1）。（5）外周血细胞数量正常的BCS或PVT患者中，需检测04临床肝胆病杂志第32卷第1期2016年1月JClinHepatol，Vol．32No．1，Jan．2016JAK2V617F基因突变以诊断骨髓增殖性肿瘤（A1）。如JAK2V617F基因突变阴性，则应筛查钙网织蛋白基因突变。如这两项均为阴性，则应行骨髓活组织检查。请血液科会诊（B2）。（6）治疗BCS或PVT的危险因素（B1）。骨髓增殖性肿瘤患者应行长期抗凝治疗（B1）。2布加综合征（BCS）指南推荐了BCS阶梯式治疗策略（图1）。

图1BCS阶梯式治疗流程（1）无论是否存在症状，任何肝病患者均应考虑BCS可能（A1）。（2）多普勒超声应是BCS的首选诊断方法。需磁共振成像（MＲI）及CT进一步证实诊断（A1）。（3）如临床高度怀疑、但影像学并不支持BCS诊断，则需与影像学专家重新评估（A1）。（4）BCS患者需转至专科医院进一步治疗（A1）。（5）门静脉高压并发症的治疗参照肝硬化治疗指南中相关推荐（C2）。（6）如无禁忌证，所有BCS患者应接受抗凝治疗（A1）。如门静脉高压并发症经充分治疗，则不应列为抗凝治疗的禁忌证（B1）。（7）BCS患者需行侵入性操作时，如腹腔穿刺抽放腹水，应暂停抗凝治疗（B1）。（8）肝静脉或下腔静脉短段狭窄的患者中，球囊扩张/支架置入术应作为一线治疗手段（A1）。（9）密切监测患者早期发生肝功能恶化的可能。如首选治疗方法或球囊扩张/支架置入术的疗效欠佳，则应考虑覆膜支架经颈静脉肝内门体分流术（A1）。如经颈静脉肝内门体分流术无法实施或失败，应考虑外科手术分流（B1）。（10）上述治疗失败后，应考虑肝移植作为救命治疗手段（A1）。肝移植后，大多数BCS患者需长期抗凝治疗（B1）。（11）BCS患者应筛查肝细胞癌的可能。鉴别良性与恶性结节非常困难，可考虑转至专科医院进一步治疗（A1）。3急性PVT（非肝硬化、非肿瘤）指南推荐了急性PVT的诊治流程（图2）。（1）任何腹痛患者均应考虑急性门静脉阻塞的可能（A1）。（2）多普勒超声为急性PVT的首选诊断方法。需CT进一步证实诊断，并通过CT评估血栓范围（A1）。（3）排除肝硬化及特发性门静脉高压的可能（C1）

。图2急性PVT诊治流程（4）如患者表现为持续性剧烈腹痛、直肠出血、中－大量腹水或多器官功能衰竭，应考虑肠道坏死。密切监测病情恶化的体征（B1）。（5）如无抗凝禁忌证，应立即开始抗凝治疗（A1）。（6）如血小板突然下降≥50%或降至150×109/L以下，尤其是使用普通肝素的患者，应考虑肝素引起的血小板减少症（A1）。（7）根据静脉血栓栓塞治疗推荐，低分子肝素为首选抗凝药物。对于超重、妊娠期以及肾功能损伤的患者来说，应检测抗Xa因子活性，维持在0．5～0．8IU/ml（A1）。口服华法令用于长期抗凝治疗，国际标准化比值（INＲ）应维持在2～3（B1）。（8）抗凝治疗应至少6个月（A1）。（9）6～12个月的随访期间，应行CT评估门静脉再通（B1）。（10）门静脉未通的患者应筛选食管胃静脉曲张（A1）。（11）如胆汁淤积持续存在或胆管异常，应行磁共振胆管成像，明确门静脉胆管病的可能（B2）。4肝外门静脉阻塞（extrahepaticportalveinobstruction，EHPVO）（非肝硬化、非肿瘤）指南推荐了EHPVO长期抗凝的流程（图3）。（1）任何表现为门静脉高压症状、脾亢、腹痛或胆管疾病的患者应考虑EHPVO的可能（A1）。（2）骨髓增殖性肿瘤和抗磷脂抗体综合征患者应考虑筛查EHPVO（B2）。（3）多普勒超声为EHPVO的首选诊断方法。需CT进一步证实诊断，并通过CT评估阻塞范围（A1）。（4）如患者肝功能异常、存在慢性肝病、肝脏形态异常或肝硬度异常，应排除肝硬化及特发性门静脉高压的可能（C1）。（5）如胆汁淤积持续存在或胆管异常，应行磁共振胆管成像，明确门静脉胆管病的可能（B2）。（6）门静脉高压并发症的治疗应参照肝硬化门静脉高压治疗指南的相关推荐（B1）。14高帆，等．《2015年欧洲肝病学会临床实践指南：肝脏血管病》摘译

图3EHPVO长期抗凝的流程（7）充分预防胃肠道出血后，应考虑以下治疗：①参照相关指南，治疗EHPVO危险因素（B1）。②如有强烈的促凝因素、肠道缺血病史或随访期间再发血栓，应长期抗凝治疗（B1）。③骨髓增殖性肿瘤患者应长期抗凝治疗。5特发性非肝硬化门静脉高压症（INCPH）指南推荐了INCPH的诊断标准（表3）。表3INCPH诊断标准门静脉高压症临床表现脾大/脾亢食管静脉曲张非肿瘤性腹水肝静脉压力梯度轻度升高门体侧支循环肝活组织检查排除肝硬化可能排除导致肝硬化或非肝硬化门静脉高压症的慢性肝病可能慢性乙型/丙型肝炎非酒精性脂肪性肝炎/酒精性脂肪性肝炎免疫性肝炎遗传性血色素沉着症Wilson病原发性胆汁性肝硬化排除导致非肝硬化门静脉高压症的可能遗传性肝纤维化结节病血吸虫病多普勒超声或CT证实门静脉及肝静脉开通（1）伴有门静脉高压、但无其他肝病原因的患者应考虑INCPH的可能（B1）。（2）诊断INCPH时，需排除肝硬化及其他非肝硬化门静脉高压症的可能（B1）。（3）诊断INCPH时，需行肝活组织检查（A1）。（4）门静脉高压并发症的治疗应参照肝硬化门静脉高压治疗指南的相关推荐（B1）。（5）至少每隔6个月筛查PVT（B1）。（6）对于发生肝衰竭或无法治愈的门静脉高压并发症的INCPH患者，应考虑肝移植（B1）。6遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）参照Curaao标准诊断HHT（表4）。当符合≥3条标准时，可明确诊断HHT；当符合2条标准时，可能诊断HHT；当符合≤1条标准时，HHT诊断不成立。表4HHT诊断标准项目描述鼻出血自发或再发毛细血管扩张多处，特征性区域：嘴唇、口腔、手指、鼻内脏病变胃肠道毛细血管扩张，肺、肝脏、颅脑或脊柱动－静脉畸形家族史直系亲属诊断为HHT（1）所有伴有弥漫性肝脏血管畸形的患者应考虑HHT的可能（A2）。（2）需观察肝脏血管畸形的人群包括：①HHT患者存在肝脏血管畸形的症状或体征（高输出量心力衰竭、腹水、胃肠道出血、胆管炎、脑病、肠绞痛）（A1）。②所有处于HHT风险的患者（肝脏血管畸形的诊断及分期有助于管理及随访患者）（A2）。（3）多普勒超声是肝脏血管畸形的首选诊断及分期方法。如多普勒超声经验欠缺，CT可用于诊断有症状的肝脏血管畸形（A1）。（4）对于肝脏血管畸形患者，尤其是严重的肝脏血管畸形（3～4级），应考虑基线及随访期间超声心动图评估其对血流动力学的影响（B2）。（5）肝活组织检查对诊断HHT相关的肝脏血管畸形并不是必要的检查手段（A1）。如果确诊或疑诊为HHT的患者需行肝穿刺活组织检查，则应警惕经皮穿刺道出血的风险（A1）。（6）HHT患者中，肝脏肿块最可能是局灶性结节增生。增强影像检查可明确诊断（B1）。（7）肝脏血管畸形治疗前，尤其是肝移植，应汲取擅长HHT诊治的医疗团队的建议（A1）。（8）HHT患者对药物治疗无应答时，才考虑应用侵入性治疗手段。此前，需请心脏科医生评估及治疗高输出量心力衰竭（B1）。（9）如果高输出量心力衰竭或肠绞痛患者未满足肝移植标准，那么经动脉栓塞肝脏血管畸形可作为一种姑息性治疗手段，但其具有高风险。胆管病是经动脉栓塞治疗的禁忌证（B2）。（10）对于伴有难治性高输出量心力衰竭或门静脉高压、缺血性胆管坏死的患者，原位肝移植是唯一可治愈肝脏血管畸形的手段（B1）。24临床肝胆病杂志第32卷第1期2016年1月JClinHepatol，Vol．32No．1，Jan．2016