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指南与实践结合"&!#欧洲高血压学会,欧洲心脏病学会高血压管理指南评述血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中的地位王日胜首都医科大学附属北京同仁医院心内科!北京!&&'#&通信作者 王日胜!()*+,-#.+/0<,B ?!*1I *+,-567*56/!!"&!#欧洲高血压学会,欧洲心脏病学会*(=<7A1+/R 76,1;@7JC @A 1<;1/B ,7/,(=<7A 1+/R 76,1;@7JQ +<I ,7-)70@!(R C ,(R Q +高血压管理指南明确指出!高血压的治疗要把患者视为一个整体!绝不仅仅是单纯的降压治疗!这是治疗策略上的变革&高血压患者治疗的目的是最大程度地降低其心血管疾病发生的风险和死亡&高血压是心血管疾病独立的危险因素!降压治疗的同时要兼顾心血管疾病所有可逆危险因素的干预!血压的控制要兼顾患者靶器官的保护和罹患心血管疾病的临床情况&降压药物就血压的控制上来讲不分伯仲!同时可以合理地联合&但是!在具体的临床实践中!笔者认为肾素血管紧张素醛固酮系统*<1/,/+/0,7);1/B ,/+-I 7B ;1<7/1B @B ;1*!M U U R +阻断剂111血管紧张素转换酶抑制剂*+/0,7;1/B ,/67/P 1<;,/01/a @*1,/)?,>,;7<B !U Q (Y +在心血管疾病防治中有其重要的地位&!!-./0可全面干预心血管事件链证据翔实心肾功能衰竭可谓是终末期心血管疾病治疗的难题之一!早期的研究显示!U Q (Y 可以大大降低这类患者的死亡率"在随后的冠状动脉性心脏病*冠心病+的二级预防治疗中!慢性肾功能不全的治疗!对抗动脉粥样硬化和降低蛋白尿的治疗!U Q (Y 的获益又有新的展现"以及其通过降压本身获得的降低心血管死亡和全因死亡率的益处均有据可循&相关研究这里不再赘述&近年来!M U U R 阻断剂的相关研究成为该领域指南制定或更新的重要依据&如早在"&&&年发表的心脏预后预防评估研究*;?1?1+<;7=;67*1B A <1P 1/;,7/1P +-=+;,7/B ;=I @!C D H (+证实!雷米普利可使冠心病患者的主要终点事件发生率下降""8*+$&%&!+!其中心肌梗死减少"&8!脑卒中减少#"8!心源性死亡减少"48!且所有原因死亡减少!48&对二级终点$冠状动脉旁路移植术也称作冠状动脉搭桥术*67<7/+<@+<;1<@>@A +B B 0<+J ;,/0!Q U W K +,经皮冠状动脉成形术*A1<6=;+/17=B ;<+/B -=*,/+-67<7/+<@+/0,7A -+B ;@!H E Q U +'新发糖尿病以及糖尿病的并发症'心力衰竭'心绞痛恶化%也有显著降低作用&结果显示!雷米普利对高危冠心病患者长期预后的有益作用并非完全来源于血压的降低&"&&#年9月!欧洲心脏病年会发布了培哚普利减少稳定型冠心病心脏事件欧洲研究*(=<7A 1+/;<,+-7/<1)I =6;,7/7J6+<I ,+61P 1/;B.,;?A 1<,/I 7A<,-,/B ;+>-167<7/+<@+<;1<@I ,B 1+B 1!(^M D H U +结果!在!""!3例稳定型冠心病患者中证实培哚普利能显著降低冠心病低危患者的主要心血管事件达"&8*+$&5&!+&(^M D H U 研究证实!无论是否存在高血压!U Q (Y 均可降低稳定型冠心病患者的心血管死亡'心肌梗死或心脏病发作的复合终点!而且该研究证实U Q (Y 能显著降低低危冠心病患者死亡率与病残率的作用是独立于降压之外的&"!血管紧张素受体拮抗剂 1234567284297:7;659<=5:>?79 -@A 问世 循证医学证据尚未超越-./09&年代U M W 问世后!因其可以完全阻断血管紧张素'*+/0,7;1/B ,/'!U /0'+与血管紧张素'!型受体*+/0,7;1/B ,/';@A 1!<161A ;7<!U E !M +结合的效应!避免了.U /0'逃逸现象/!被认为可以更完全地阻断U /0'的作用!一度有取代U Q (Y 的势头&一段时间内!U M W 与U Q (Y 头对头比较的临床试验层出不穷&较为引人关注的替米沙坦单独和与雷米普利联用的全球终点试验*7/07,/0;1-*,B +<;+/+-7/1+/I ,/67*>,/+;,7/.,;?<+*,A <,-0-7>+-1/I A7,/;;<,+-!D T E U M K (E +是全球最大的一项探讨U M W 药物*替米沙坦+和U Q (Y 药物*雷米普利+长期治疗对心血管终点事件影响的国际多中心临床研究!入选的患者为伴有冠心病'脑卒中'短暂性脑缺血发作'靶器官损害与糖尿病病史的高危心血管疾病患者!研究结果显示!替米沙坦组心肌梗死和心力衰竭住院率较雷米普利组有增加趋势!但差异无统计学意义&安全性方面!替米沙坦组咳嗽和血管神经性水肿的发生率显著减少!其耐受性更好&D T E U M K(E研究证实!U M W在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于U Q(Y&因此!从已有的研究来看!U M W的疗效并不优于U Q(Y!只是患者的耐受性较好而已&#!-./0在药理学机制上的多效性目前的研究显示!U Q(Y在药理学机制上仍具有U M W所没有的诸多优势&#&!!抑制缓激肽降解!U Q(Y可激活体内激肽释放酶1激肽系统!使缓激肽不能灭活!从而引起缓激肽积聚&缓激肽作用于缓激肽W"受体!促使一氧化氮释放!保护内皮功能"改善纤溶系统和缺血预适应!稳定易损斑块!增加前列环素及内皮超极化因子的生成!产生扩张血管'降低血压'拮抗U/0'的作用&缓激肽蓄积往往导致咳嗽等不良反应!如果患者可以忍受!则继续用药!部分患者干咳的症状会逐渐消失&#&"!促进-23 !>( 的生成!U Q(Y在抑制血管紧张素转化酶的同时!增加血管紧张素转换酶*+/0,7;1/B,/ 67/P1<;,/01/a@*1!U Q(+"的活性&U Q("可以使U/0*代谢成U/0*!)9+!继而生成U/0*!)'+&近来有学者提出U Q(",U/0*!)'+通路是除U Q(,U/0'之外的另外一条重要的参与血压调控的路径& U/0*!)'+为M U U R重要的生物活性物质之一!它可以使血管舒张!对抗U/0'的作用!有抗增殖'抗血栓及抗纤维化的作用&#&#!对血管紧张素 "型受体 12345672842 6B;7" 97:7;659 -C"@ 和-C$@的作用!U/0'受体包括U E!M'U E"M'U E#M和U E$M等亚型&U M W拮抗U/0'与U E!M的结合!过高浓度的U/0'蓄积会产生许多难以预测的生理效应&如U E"M 的激活还可以促进细胞凋亡'细胞分化'参与炎症及动脉粥样硬化等作用&U E$M的激活可以导致纤溶酶原激活物抑制物!*A-+B*,/701/+6;,P+;7<,/?,>,;7<)!!H U Y)!+的升高!从而增加冠状动脉血栓的发生风险&H U Y)!已被认为是R E段抬高型心肌梗死死亡的独立预测因子& #&$!抑制基质金属蛋白酶 D1694ED761==5;956742187 F F G 活性
心脏病学十大里程碑事件美国哈佛医学院Eugene Braunwald教授被公认为近50年来最具影响力的心脏病学家之一，主持了心血管领域很多大规模临床试验，他编写的《心脏病学》作为综合的心血管医学领域权威教科书目前已更新到第9版。
在2013年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，Braunwald教授对其心目中的心脏病学十大里程碑事件做了总结。
No.1 心电图1903年，荷兰生理学家Willem Einthoven首次设计了弦线式电流计，通过记录心脏的心动电流及心音第一次描绘了人类心电图。
Einthoven将波形标记为P、Q、R、S、T 波，并用相关心电图特征描述了多种心血管疾病。
Braunwald教授将心电图的问世视为现代心脏病学开端。
“心电图是如此重要，乃至短短几年内，心脏病医生就被定义为可读懂心电图内涵的内科医生。
”No.2 冠状动脉造影1958年，美国医生Mason Sones在实施心导管术时意外将造影剂注入患者右冠状动脉，结果清晰显示了血管情况且患者安然无恙。
Sones推测冠状动脉可能能够耐受少量造影剂直接注射。
在完善并完成数百例冠脉造影后，Sones证实该技术安全可行，将人类对冠心病的认识推进一大步。
No.3 经皮冠状动脉介入治疗1977年，德国医生安德烈亚斯。
Andreas Gruentzig发明并改进了球囊导管，将其用于扩张狭窄动脉，为心绞痛患者成功完成首例经皮冠状动脉血管成形术，被称为介入心脏病学之父。
2007年，其患者在一次庆典中说：“我接受了Gruentzig医师富有想象力的介入手术，谁能想象在30年后的今天，我还能健康地活着？”“Gruentzig的大胆创举，开创了介入心脏病学这一崭新领域的先河。
”No.4 心血管药物1962年英国药理学家James Black首次报告β受体阻滞剂有阻断去甲肾上腺素对心脏的刺激并降低心肌耗氧量的作用。
1975年，美国科学家大卫。
库David Cushman与Miguel Ondetti分离出第一个血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。
欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）和继发性肺动脉高压的概念，此后对肺动脉高压的研究逐渐增多。
1973年世界卫生组织（WHO）主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会。
当时会议回顾了十分有限的原发性肺动脉高压的研究，并就此病诊断治疗等未来发展方向达成共识。
1998年WHO在法国Evian 召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。
新标准以病因为中心，具有很强的临床实用性，利于疾病的预防和治疗。
2003年WHO在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，根据近年研究成果以及对肺动脉高压认识的深入，对分类标准做了进一步修改，并以“特发性肺动脉高压”这一概念取代了“原发性肺动脉高压”。
30年间经过众多学者的努力，特别是近10年肺动脉高压这一领域发生了惊人变化，人们在遗传学、分子生物学、药物治疗以及外科技术等诸多领域都取得了进展。
这些进展促使新的、综合性更强的循证医学指南的问世。
如美国胸科医师学会（ACCP）发布的肺动脉高压的诊断和治疗：ACCP循证医学临床实践指南；欧洲心脏病学会（ESC）发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南，对肺动脉高压的基础研究、诊断、治疗进行了全面阐述。
为了更好地理解和使用指南，在介绍指南正文前首先介绍指南中证据级别及诊断、治疗建议分级的制定原则。
建议等级：Ⅰ级有充分证据证实和（或）一致认为诊断程序和治疗是有益的、有用的和有效的Ⅱ级对治疗的有效性/有用性证据不一致和（或）意见有分歧Ⅱa级证据/意见支持有用/有效Ⅱb级对治疗的有效性/有用性没有肯定证据和（或）意见Ⅲa级有充分证据证实和（或）一致认为治疗无效，而且在某些病例甚至是有害的ａESC不建议级别Ⅲ的使用证据级别：A 证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析B 证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识面就ESC肺动脉高压诊断和治疗指南（简称指南）作一简要介绍。
《2023年欧洲心脏病学会心力衰竭指南》更新解读张鑫;王利宏【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2024(43)1【摘要】《2023欧洲心脏病学会心力衰竭(下称心衰)指南》(下称《2023ESC指南》)更新纳入了自2021版指南之后的众多最新的循证医学证据,包括多项大型随机对照试验和荟萃分析。
本次更新内容主要包括慢性心衰、急性心衰及心衰合并症三大方面。
慢性心衰方面,钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂的出现为射血分数轻度降低的心衰及射血分数保留的心衰治疗带来了重要选择,成为目前唯一被推荐用于治疗全射血分数心衰的药物。
急性心衰住院患者出院前及出院后前6周内采取强化策略,早期启动循证药物并快速滴定治疗,以减少心衰再入院和死亡率。
对于2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者,推荐使用SGLT2抑制剂及醛固酮受体拮抗剂类药物非奈利酮以降低心衰住院或心血管死亡的风险,静脉补铁治疗用于铁缺乏合并心衰患者以改善心衰症状和生活质量。
《2023 ESC指南》更新对于心衰防治具有重大的指导性意义。
【总页数】6页(P9-14)【作者】张鑫;王利宏【作者单位】浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)心内科【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南更新要点解读2.《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》射血分数降低型心力衰竭非外科植入装置治疗部分关于心脏再同步治疗的指南解读3.标准·方案·指南——2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭指南更新4.《2023年欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》更新解读因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心力衰竭的分级
心力衰竭（heart failure）是一种常见的心血管疾病，指心脏
无法将足够的血液泵入循环系统，导致器官、组织血液灌注不足，从而引起一系列症状和体征。
为了评估心力衰竭的严重程度和指导治疗，临床上通常采用分级方法。
一、纽约心脏协会（NYHA）分级
NYHA 分级是临床上最常用的心力衰竭分级方法之一，根据患者
体力活动受限的程度和症状严重程度，将心力衰竭分为四个级别：
1. NYHA I 级：患者患有心脏病，但日常活动不受限制，无症状。
2. NYHA II 级：患者的体力活动轻度受限，平时活动可引起症状，休息后症状可缓解。
3. NYHA III 级：患者的体力活动明显受限，轻度活动即可引起症状，休息后症状不易缓解。
4. NYHA IV 级：患者即使休息也出现症状，常常需要住院治疗。
二、欧洲心脏病学会（ESC）分级
近年来，ESC 分级逐渐应用于心力衰竭的评估。
与 NYHA 分级相比，ESC 分级更为细化，根据患者的症状、体征和心脏功能指标，将心力衰竭分为四个级别：
1. ESC A 级：患者无心力衰竭症状和体征，心脏功能正常。
2. ESC B 级：患者有轻度心力衰竭症状和体征，心脏功能处于
边缘状态。
3. ESC C 级：患者有中度心力衰竭症状和体征，心脏功能受损。
4. ESC D 级：患者有重度心力衰竭症状和体征，心脏功能严重受损。
不同级别的心力衰竭，其治疗策略也有所不同。
动脉导管未闭国外指南
动脉导管未闭是一种常见的先天性心脏病，通常在婴儿出生后
很快就会被诊断出来。
针对动脉导管未闭的治疗和管理有许多国外
指南和标准，以下是一些常见的指南和建议：
1. 美国心脏病学会（American Heart Association, AHA）和
美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）发布的指
南建议，对于没有症状的婴儿和儿童，可以采用观察和等待的方法，因为一些小的动脉导管未闭可以在儿童成长过程中自行闭合。
而对
于有症状的患儿，通常需要进行手术修补动脉导管。
2. 欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）也发布了相关的指南，强调了对动脉导管未闭患儿的临床评估和治
疗方法，包括药物治疗和手术干预的适应症和禁忌症。
3. 加拿大小儿心脏病学会（Canadian Pediatric Cardiology Association）也有针对动脉导管未闭的治疗指南，其中包括手术时
机的考虑、手术方法的选择和术后的管理等方面的建议。
这些国外指南通常会根据最新的临床研究和专家共识进行定期
更新，以确保患儿能够获得最佳的治疗和管理。
同时，这些指南也强调了对患儿进行全面的评估和个性化的治疗方案制定，以提高治疗效果和降低并发症发生的风险。
总的来说，国外的指南和标准为动脉导管未闭的治疗和管理提供了重要的参考依据，但在实际应用时，医生还需要结合患儿的具体情况进行综合评估和决策，以确保最佳的治疗效果。
2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南8月26日，在2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，新版指南对诊断和管理部分进行了全面更新，以促进其在日常临床决策中使用。
在诊断方面，新版指南增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议。
新版指南为5种常见的临床情况提供了综合流程图和建议，用于没有已知心脏病的室性心律失常患者首次就诊时的诊断评估。
新版指南提出了优化的植入式心律转复除颤器（ICD）实用建议，以管理经常发生广泛复杂性室性心动过速和电风暴的患者。
心肺复苏术和AED亟待普及全球范围内，每年有多达600万人发生心脏骤停，其中幸存者不到10%。
如何预测和预防心脏骤停仍然需要大量研究，而生存的直接获益将来自公众。
指南建议在商场、体院场馆和火车站等公共场所配备更多的自动体外除颤器（AED），同时在学校和社区等进行基本生命支持的培训对于提高院外心脏骤停患者的生存率至关重要。
指南工作组主席、丹麦哥本哈根大学医院教授表示，公众是我们对抗社区心源性猝死的主要盟友，每个人，包括学童，都应该学习如何进行心肺复苏（CPR）和使用AED，以挽救更多生命。
对于院外心脏骤停（OHCA），建议旁观者立即进行心肺复苏（I）。
冠状动脉疾病在西方，75%-80%的心脏性猝死是由冠状动脉疾病引起的。
可以通过养成有助于心脏健康的生活习惯来降低猝死风险，例如不吸烟、营养饮食、减重、锻炼以及减轻压力，这些措施有助于避免冠脉中的斑块积聚和血栓形成。
对于心梗患者，血运重建可以开通阻塞冠脉，降低室性心律失常和心脏性猝死风险，还有助于通过恢复心肌的正常血供来保持心脏功能。
在通过经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAGB）实现血运重建后，与心脏性猝死发生相关的最重要因素是左心室的剩余功能。
Tfelt-Hansen教授指出，尽管进行了血运重建和药物治疗，仍有左心室功能严重下降和心力衰竭症状的心梗或慢性冠状动脉疾病患者，需要使用植入式心脏复律除颤器（ICD）。
2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道
伦敦时间8月29日11:00-16:00，张新华教授、霍勇教授、刘力生教授等中国学者开展的研究——世界卫生组织(WHO)基层慢病防控方案(PEN)在中国社区卫生服务中心的应用——在壁报区展出。
该研究旨在提高中国社区心血管疾病(CVD)防控，评估WHO PEN方案在中国的适用性。
研究背景及目标
针对资源受限地区的初级卫生保健，WHO PEN涵盖临床诊断和治疗、心血管疾病CVD风险预测工具、基本药物需求指导、可负担的诊疗技术等各方面内容。
该方案以询证依据为基础，以简单易懂的流程图形式展现，且提供了清晰的转诊标准。
该方案的制定对象为资源受限地区的所有初级卫生保健工作者。
中国高血压相关疾病占总死亡人数的38%。
面对大量CVD患者，医院负担重，而患者自身的知晓率和治疗率都较低。
因此需要在医疗系统政策支持的基础上，提高初级卫生保健工作者能力，以分担社区CVD的防控责任。
高血压是很普遍的疾病，也是CVD的主要危险因素。
因此我们选择高血压作为社区CVD防控项目的起点。
与此同时，WHO PEN的高血压和糖尿病整合管理方案(以预防心脏病发作、卒中和肾脏疾病)也随该防控项目开展。
该防控项目旨在提高中国社区CVD防控，评估WHO PEN方案在中国的适用性。
研究方法
该项目在全国8个地区共200个社区卫生保健中心/站展开，主要包含3部分内容：
1，针对2000余名初级卫生保健医师展开培训，以提高初级卫生保健医师对高血压和主要CVD的筛查、诊断、风险评估、治疗、转诊和长期管理的技能与知识。
2，针对500000名社区居民展开健康教育活动(开展学习班、相关活动，赠阅健康教育材料)，从而在社区居民中传播健康的生活方式、提高居民的CVD 防控知识。
3，在300000名社区居民中开展高血压、血脂异常、糖尿病、超重和不良健康行为的筛查，以提高以上疾病的知晓率，以及在筛查出的人群中开展防控措施。
该项目共开展3轮筛查，每轮筛查间相隔4个月。
每轮筛查在随机选取的自然周进行，筛查对象为使用初级卫生保健服务的45岁以上社区居民。
从筛查至管理，所有步骤都参照WHO PEN进行。
除了筛查出高血压和其它疾病患者以及评估在治疗中的患者的疾病防控情况，以上3轮筛查同时也评估该防控项目的影响。
研究结果
从2013年4月至2014年8月，该项目共开展39场医生培训，共2635名初级卫生保健医生参加。
在60000名社区居民中组织开展学习班/讲座2000余场。
被筛查出的患者接受个体化健康教育，而健康教育材料的赠阅则覆盖更广泛人群。
3轮共筛查298360名社区居民(表格1)。
所有筛查人群中，高血压患病率约为50%。
每轮筛查中的新发高血压患者各占33.4%，30.5% 和27.1%。
高血压的知晓率、治疗率和控制率在防控项目进行期间持续改善(图表1)。
据居民自我评估数据，吸烟率与盐摄入量在项目进行期间均有减少。
然而，居民体育活动量未见增加。
结论
1.基于社区的CVD防控方案有效改善了血压控制，促进了居民健康生活方式。
2.在资源受限地区，如中国，WHO PEN是可行的。
