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2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读解读— —β受体阻滞剂对心血管的全面保护２００４年９月，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）发表了针对β受体阻滞剂一类药物的专家共识，充分表明这类药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。
该共识全面介绍了β受体阻滞剂在抗高血压、抗心律失常、预防猝死、急性心肌梗死的早期干预和梗死后二级预防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主动脉夹层、血管迷走性晕厥、长ＱＴ综合征、二尖瓣脱垂以及非心脏手术预防心血管事件等方面的应用。
近２５年来，β受体阻滞剂最重要的临床研究进展是在慢性心力衰竭，从传统的禁忌证转变为适应证。
β受体阻滞剂在猝死预防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的药物的作用。
一、作用机制β受体阻滞剂预防心血管疾病和保护心血管的作用机制可能是多方面的。
拮抗儿茶酚胺的心脏毒性为其主导作用。
其他作用机制包括：（１）抗高血压作用。
伴有心排血量减少，抑制肾素释放和血管紧张素ＩＩ生成，阻断突触前α肾上腺素能受体（减少去甲肾上腺素从交感神经末端释放），和降低中枢血管运动活性。
（２）抗缺血作用。
通过降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量。
并且，心率减慢使舒张期延长，有利于增加心肌灌注。
（３）通过阻断肾小球旁细胞的β１肾上腺素能受体减少肾素释放和减少血管紧张素ＩＩ与醛固酮的生成。
（４）改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。
其改善心功能的机制包括•ｉ•减慢心率；（ｉｉ）抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢；（ｉｉｉ）上调β肾上腺素能受体；（ｉｖ）减少心肌氧化负荷。
（５）抗心律失常作用。
直接的心电生理作用（减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期），抑制交感兴奋，减少心肌缺血，改善压力感受器功能和预防儿茶酚胺诱导的低血钾。
上述机制尚未充分阐明，并且这类中的不同药物的作用机制可能有很大不同。
在临床应用中，应注意这些差别，而不宜片面强调这一大类药物的“类作用”（ｃｌａｓｓｅｆｆｅｃｔ），主要应根据随机临床试验（ＲＣＴ）积累的证据来评估每一种β受体阻滞剂的效果（ｄｒｕｇｅｆｆｅｃｔ）。
“２００４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）β受体阻滞剂专家共识文件”解读四β受体阻滞剂在急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚型心肌病等多种重要而常见的心血管疾病中的应用与研究十分广泛，已成为上述多种心血管疾病的一线用药和基础用药。
相比之下，β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后，因而造成临床医生对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，并使其在临床的广泛应用受到了束缚和限制。
本文将结合ＥＳＣ“β受体阻滞剂专家共识文件”中有关心律失常的专题内容，对β受体阻滞剂治疗心律失常的特殊机制、应用适应证及方法等问题进行剖析及讨论。
一、治疗心律失常的独特机制有关β受体阻滞剂治疗心律失常的机制，国内专业书籍中的介绍多数笼统、简单，大大影响了临床医生主动和积极地应用。
实际上，β受体阻滞剂治疗心律失常的机制十分独特。
１、 广泛的离子通道作用治疗快速性心律失常的药物根据其对细胞膜离子通道的作用，可分成４类，见表１。
从表１可以看出，做为Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物，对离子通道的作用是特异性的，是“专业”抗心律失常药物。
而β受体阻滞剂选择性与β肾上腺素能受体结合，竞争性、可逆性地拮抗β肾上腺素的作用，进而产生广泛的离子通道作用。
当机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内的儿茶酚胺浓度可增加１００～１０００倍，表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴（注：交感风暴是指２４小时内反复发作２次或２次以上，伴血液动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗）等不同状态。
儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca 2+和Na +向细胞内的内流增加，K +向细胞外的外流增多。
交感神经兴奋后，这一广泛的离子通道作用可引起：①４相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室／心房肌的自律性增强；②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；③室颤阈值降低。
欧洲心脏病学会（ESC）阿司匹林一级预防一直以来，阿司匹林被视为心血管疾病二级预防的基石。
然而由于相关研究结论不一致，阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用却存在争议。
时值欧洲心脏病学会（ESC）年会召开之际，刚刚揭晓的ARRIVE研究进一步探讨了阿司匹林用于心血管风险水平较低的人群一级预防的疗效和安全性。
我们如何看待本研究结果？阿司匹林在心血管疾病一级预防中是否还有应用价值？适宜人群该如何选择？对我们临床医生的心血管一级预防工作又有哪些影响？研究概述ARRIVE是一项在7个国家进行的随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，共纳入12546例未诊断心血管疾病的受试者，其中男性≥55岁并伴有2-4个危险因素[总胆固醇（TC）＞5.18mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.37mmol/L；吸烟；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L；高血压或正在接受降压药物治疗；早发冠心病家族史]，女性≥60岁并伴≥3项危险因素（TC＞6.13mmol/L或LDL-C＞4.14mmol/L；吸烟；HDL-C＜1.0mmol/L；高血压或正在接受降压药物治疗；早发冠心病家族史）。
将受试者随机分为两组，分别应用肠溶阿司匹林100mg/d（n=6270例）或安慰剂（n=6276例）治疗，中位随访时间为60个月。
主要有效性终点为首次发生的心肌梗死、卒中、心源性死亡、不稳定性心绞痛或短暂性脑缺血发作组成的复合终点。
安全性终点包括出血事件以及其他不良事件。
至随访结束时，意向性治疗（ITT）分析显示，阿司匹林组与安慰剂组受试者主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%（HR 0.96；95%CI 0.81–1.13；p=0.6038）。
胃肠道出血事件（大多数为轻微出血）发生率分别为0.97%与0.46%（HR 2.11；95% CI 1.36–3.28；p=0.0007）。
两组间严重不良反应事件发生率无显著差异，任何不良反应事件发生率在两组间亦无明显差异。
欧洲心脏协会（ESC）/欧洲介入心脏病协会（EAPCI）经桡动脉介入治疗专家共识解读早期经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）是在采用Seldinger经皮股动脉穿刺技术和Judkins导管的基础上开展起来的。
由于股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，因此成为常规途径。
但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症例数也相应增加，严重出血问题使人们认识到经股动脉途径存在一定的缺陷。
为了克服这一缺陷，曾有人采取切开肱动脉作为入路途径，但是这种方法有损伤正中神经和影响前臂血供的危险，经皮穿刺肱动脉或腋动脉也未得到普遍接受。
1948年，Radner首次通过桡动脉切开行胸主动脉造影术。
1989年，Campeau首次报告了经桡动脉穿刺行选择性冠状动脉造影的有效性与安全性。
1992年，Kiemeneij进一步发展了经桡动脉介入治疗技术，引领介入心脏病学进入了又一个新的发展阶段。
与股动脉途径相比，经桡动脉途径行冠状动脉造影和介入治疗可以显著降低出血并发症的发生率。
入路的改变不仅提高了手术的安全性，患者术后可以立即下床活动成为巨大的优势。
自1992年Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗20余年来，这一技术取得了长足发展。
各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械（如Terumo和Cordis穿刺套装）和指引导管（如Barbeau、Kimny、Fajadet等），同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要。
目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括final kissing、crush、IVUS、OCT、旋磨或旋切等。
近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。
经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变、急性心肌梗死等复杂病变同样可以顺利完成。
2004年欧洲心脏病学会( ESC)发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南( European Heart Journal) 柳志红一．肺循环高压的临床分类肺循环高压(pulmonary hypertension, PH)是指在静息时平均肺动脉压(mPAP)>25mm Hg (1mmHg=0.133kPa) ,或运动时mPAP >30mmHg。
此外,诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标准之外，尚需包括PCWP≤15mmHg。
肺循环高压临床分类 2 威尼斯20031肺动脉高压( PAH) 111特发性( IPAH)112家族性( FPAH)113下列相关因素所致(APAH)11311结缔组织病11312先天性体2 肺循环分流11313门静脉高压11314H I V感染11315药物和毒物11316其他(甲状腺病、糖原过多症、Gauchers病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术)114因严重的肺静脉或毛细血管病变所致11411肺静脉闭塞症( PVOD)11412肺毛细血管瘤( PCH)115新生儿持续性肺动脉高压( PPHN)2与左心病变有关的肺循环高压211累及左房或左室的心脏病212左侧瓣膜性心脏病3与呼吸系统疾病和(或)低氧血症有关311慢性阻塞性肺疾病312间质性肺病313睡眠呼吸紊乱314肺泡低通气综合征315长期生活于高原环境316发育异常4慢性肺动脉血栓和(或)栓塞所致411肺动脉近端血栓栓塞412肺动脉远端血栓栓塞413非血栓性的肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物) 5混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫(腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎)二．诊断肺循环高压的诊断包括4个步骤: ( 1)临床怀疑PH。
(2)证实PH。
(3)对PH进行临床分类。
(4)对PH进行临床评估。
211临床怀疑PH临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难,或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难,都应考虑到PH的可能。
“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读五北京大学人民医院作者：郭继鸿 2005-5-20β受体阻滞剂应成为治疗快速心律失常的基础用药二、β受体阻滞剂治疗心律失常时的特点β受体阻滞剂上述5个十分特殊的抗心律失常机制，使其在心律失常治疗中具有以下特点。
1. β受体阻滞剂是一个广谱的抗心律失常药物β受体阻滞剂对心房肌、心室肌、心脏特殊传导系统的作用广泛，应用后可使心脏上述部位的传导减慢，不应期延长。
因而对上述部位发生的心律失常均有治疗作用。
由于β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，因而对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用，是一个广谱、宽带的抗心律失常药物。
2. 心脏部位不同药物作用的程度不同β受体阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断β受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。
对交感神经末稍分布丰富的窦房结，房室结作用更为明显。
β受体阻滞剂对窦房结的作用除降低自律性外，对其变时性也有明显作用，表现在患者用药后，在运动或应激等交感神经激活、机体代谢率增加时，窦律相应增加的幅度下降，尤其对窦房结功能已有障碍者，对该药的反应明显。
对于房室结，β受体阻滞剂能明显延长不应期，减慢传导速度。
由于房室结部位的交感神经末梢分布丰富，这一作用也较强。
房颤伴快速心室率时，β受体阻滞剂治疗的有效率高达95%，与此作用有关。
对于希浦系及心室肌组织的不应期及传导性在短时间给药后，改变甚少，提示已有束支阻滞的患者尚可应用β受体阻滞剂。
但长期、大剂量应用时，或存在缺血、牵拉刺激时，上述的电生理作用可增强。
3. 作用强弱与患者交感神经的兴奋性水平相关β受体阻滞剂通过竞争性阻断β受体而体现其作用。
用药时，当患者处于静息状态，不伴交感神经激活时，各种电生理作用及对心律率的作用不明显，而交感神经兴奋或明显处于激活状态时(应激、运动)，治疗时的心律率反应明显。
换言之，心率越快对β受体阻滞剂治疗的反应幅度越大，心率越慢对治疗的反应幅度相对要小。
