心力衰竭药物治疗的新秀—托伐普坦
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急性失代偿性心力衰竭（ADHF）在全球均是导致住院的主要原因之一。尽管近几年慢性心力衰竭的预后改善方面有很大进展，但是在急性心力衰竭治疗方面却进展甚微。
ADHF治疗的首要目标是减容，2012年更新的欧洲心力衰竭指南治疗路径即是这样推荐。然而目前的减容手段非常有限，利尿剂，特别是袢利尿剂是其主要选择。尽管利尿剂在急性状况时有效，但常会出现不良反应，包括电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、神经激素激活、肾功能损伤或称为肾功能恶化（WRF，Worsening of Renal
Function）。
最新的一些研究显示，患者的肾功能与心力衰竭预后密切相关。ADHF合并肾功能恶化非常常见，这使得心力衰竭治疗变得更加复杂。肾功能恶化会导致利尿剂抵抗、住院时间延长、死亡率增加以及出院后再住院比例增加。虽然目前已确认了一些肾功能恶化的危险因素，但尚无针对ADHF伴肾功能恶化患者的有效治疗策略。
托伐普坦是一种口服的选择性V2受体抑制剂，其作用在肾脏远端集合管，可导致不含电解质的自由水排出增多。作用机制方面，托伐普担与现有的利尿剂作用机制完全不同，但却能与它们有很好的互补效果。研究显示，对于心力衰竭患者，托伐普坦在保护肾功能方面具有良好的特性。2013年61期Journal of Cardiology刊登了Y Matsue
的最新研究文章。该项研究为前瞻性观察研究，选择的是有肾功能恶化高危因素的ADHF患者，危险因素评分采用Forman的评分系统，分数大于或等于2的患者入选。心力衰竭诊断依据Framingham标准。研究共有114例患者入选，其中44例纳入托伐普坦组，70例纳入常规治疗组。结果显示，托伐普坦组肾损伤的发生率为22.7%，远低于传统治疗组的41.4%（P <0.05）；托伐普坦能够导致更多的利水，而不导致肾功能恶化（图1）。
心力衰竭药物治疗新进展
摘 要 心力衰竭早期，药物治疗是关键，有助于减少并发症，提高生活质量。心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，治疗心衰的药物主要有血管紧张素ⅱ受体阻滞剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯哒嗪和硝酸盐等。
关键词 心力衰竭 药物治疗 新近展 病理生理学改变
机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。 心衰分期和治疗原则
a期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加a期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰的发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb)。
b期：有器质性心脏病，但无心衰症状。治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有ａ期建议均使用于该期患者。对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和acei可降低梗死和死亡率。
c期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。a期和b期患者的建议也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗c期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用acei和β受体阻滞剂。因不良反应不能耐受acei患者，arb为有效替代物。
d期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。a、b、c期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。 药物治疗进展
血管紧张素ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，arb在不耐受acei的症状性心衰患者可代替acei使用，以减少死亡和并发症。arb和acei对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。在有心衰或左心室功能不全迹象的急性心肌梗死患者中，arb和acei对死亡率降低有类似或等同的效果。对于仍有症状的患者，arb可考虑与acei合用，以降低死亡率和因心衰再住院率。
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慢性心衰治疗新进展
作者：卢丹 张帆 张莹 张俊峰
来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第09期
【关键词】心力衰竭；药物治疗；综述
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0086—02
慢性心力衰竭（CHF） 是大多数心血管疾病的最终归宿，临床上是以同时出现肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征而引发的一系列复杂的临床症候群，具有较高致残率和病死率。随着基础研究及临床研究的不断深入，对心衰药物的研发及治疗策略也随之发展和转变，治疗的目的不仅局限于改善患者症状和提高生活质量，更重要的是如何改善神经内分泌异常，减少心室重塑及进一步阻断恶性循环等。本文就近年来心衰药物治疗方面的进展作一综述如下。
1 β受体阻滞剂
主要药物包括美托洛尔，比索洛尔及卡维地洛等。β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构。目前心衰的治疗主要以改变发生衰竭的心脏的生物学性质以及抑制心血管疾病中交感神经亢进机制为主要目的[1]，故β受体阻滞剂在心衰治疗中的地位越发重要，目前有研究[2]认为美托洛尔治疗心血管疾病主要的作用机制为：（1）抑制交感神经系统（SSS）的过度活性，促使血浆中儿茶酚胺浓度下降；（2）抑制肾素血管紧张素系统激活；（3）上调13受体密度；（4）保护心肌功能，促使心肌耗氧量降低；（5）抑制心率失常，防止发生严重心率失常；（6）在发生心力衰竭之前预防和治疗左室细胞重构。同时随着研究和认识的不断深入，大量基础和临床试验结果如CIBIS-Ⅱ、MERIT—HF及COPERHICUS等更进一步确定了β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位。其中卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，已被美国FDA选入作为治疗心力衰竭的标准药物，卡维地洛（Carvedil01）可使心血管病因素的住院危险下降27%，死亡危险下降65%，并能降低CHF患者住院率，研究显示对于年龄70岁以上老年心衰患者，卡维地洛耐受性仍良好，明显改善心功能[3]。β受体阻滞剂药物的发现对心血管疾病的治疗具有重大的意义，能有效提高心血管疾病的治疗效果，降低心血管疾病的死亡率，慢性心衰患者可长期应用[4]。
心力衰竭小讲课课件
一、教学内容
本节课内容选自《内科学》第十一章“心血管系统疾病”中的第三节“心力衰竭”，具体涉及以下内容：心力衰竭的定义、病因、分类、临床表现、诊断及治疗。
二、教学目标
1. 了解心力衰竭的定义、病因、分类及临床表现。
2. 掌握心力衰竭的诊断方法和治疗原则。
3. 培养学生分析病例、解决临床问题的能力。
三、教学难点与重点
1. 教学难点：心力衰竭的病因、分类及诊断。
2. 教学重点：心力衰竭的临床表现、治疗原则。
四、教具与学具准备
1. 教具：PPT课件、黑板、粉笔。
2. 学具：笔记本、笔。
五、教学过程
1. 导入：通过一个病例（患者，男，70岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，诊断为心力衰竭），引出本节课的主题。
2. 理论讲解：
（1）心力衰竭的定义、病因、分类。
（2）心力衰竭的临床表现：症状、体征、辅助检查。
（3）心力衰竭的诊断及鉴别诊断。
（4）心力衰竭的治疗原则。
3. 实践情景引入：讨论病例，引导学生分析病例，提出诊断及治疗方案。
4. 例题讲解：
（1）简述心力衰竭的定义及病因。
（2）描述心力衰竭的临床表现。
（3）阐述心力衰竭的诊断方法和治疗原则。
5. 随堂练习：针对病例，设计相关问题，让学生现场解答。
六、板书设计
1. 标题：心力衰竭
2. 内容：
（1）定义、病因、分类
（2）临床表现
（3）诊断及鉴别诊断
（4）治疗原则
七、作业设计
1. 作业题目：
（1）简述心力衰竭的定义、病因及分类。
（2）列举心力衰竭的临床表现。
（3）阐述心力衰竭的诊断方法和治疗原则。
2. 答案：
（1）心力衰竭是指心脏的收缩或舒张功能减退，不能泵出足够的血液以满足全身组织器官的需要。病因包括：冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等。分类：左心衰、右心衰、全心衰。 （2）临床表现：呼吸困难、乏力、水肿、肝大、颈静脉怒张等。
（3）诊断：根据病史、临床表现、辅助检查（如心电图、超声心动图、血生化等）进行诊断。鉴别诊断：与肺部疾病、肝硬化等疾病鉴别。
