3月三级护理查房
一、时间：2015年3月20日16：00
二、地点：急诊科
三、主持人：章莉护士长
四、参加人员：
副主任护师：陶琼
主管护师：万艳芳
护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍
护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳
五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理
章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为:消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。
（一）简要病史：
患者林杰,男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10：00入院.患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块,非喷射性,量约500ml，伴头晕、乏力,无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状,每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐,无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8。61＊10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血"收入院。起病以来,患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病"等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史;否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史.患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml.
测T36.3C，P62次/分,R18次/分，BP144/64mmHg
专科体查结果:神清，面色萎黄，营养稍差,皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌(+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软,腹部无压痛，无反跳痛,全腹未扪及包块，肝脾未及,胆囊未及。Murphy征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。
完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查.3月4日行胃镜检查提示:1、食道静脉曲张2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患
者一般情况较前稍好转,无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术,暂禁食。
（二）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断:消化道溃疡出血期
（三）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌
（四）护理诊断
1、体液不足与消化道出血相关.
2、活动无耐力可能与周围失血性衰竭相关。
3、皮肤完整性受损与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量与长期禁食
（五)护理目标
1、患者体液得到补充。
2、患者卧床期间生活护理得到落实。
3、患者卧床期间皮肤完整无破损。
4、患者住院期间得到足够的营养
（六）护理措施
1、一般护理：
（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。
（2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。
2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给,维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足.止血后1~2天,
进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物,细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。
3、心理护理:患者多易产生紧张、恐惧的心理反应.观察患者心理变化，关心、安慰患者, 解释病情
及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。
4、病情观察:
（1）检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿,保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析,维持水、电解质、酸碱平衡。
（2）周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下降〉15mmHg,心率增快〉10次/分,伴有头晕、心悸、出汗甚至
晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征;如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转.
（3）出血量估计：隐血阳性，提示血量〉5ml/d；黑便出现，提示血量〉50~70ml/d；
呕血,胃内积血量250~300ml;轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次<400ml;
头晕、心悸、乏力，出血量>400~500ml；急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量>1000ml. （4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：
A、反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
B、黑便次数增多,粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善,或者虽暂时好转而又恶化,血压波动，中心静脉压不稳定;
D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。（5）原发病观察:肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时,观察有无新的出血。
6、用药护理：
（1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快,必要时测定中心静脉压作为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。
