参与心外科瓣膜置换抗凝管理的工作模式探讨

摘要:目的探讨临床药师参与心外科瓣膜置换抗凝管理的工作方法。

方法临床药师向临床医师提供华法林剂量预测等多种药学服务，对患者进行细致全面的用药教育，完善对患者的随访咨询模式，并结合典型案例说明。

结果与结论临床药师通过1年的实践工作，初步形成了抗凝管理的工作模式，提高了抗凝治疗的有效性和安全性。

关键词:临床药师；抗凝管理；工作模式；华法林近年来，我国临床药师的工作开展越来越深入，在几乎所有的临床科室都有临床药师活跃的身影。

其中，抗凝用药一直是临床药师关注的重点，国内许多医院都深入开展了抗凝治疗管理工作。

我院心血管内科临床药师借鉴了多家医院的抗凝管理经验，结合本院实际情况，自2013年5月起开始在心外科心脏瓣膜置换抗凝管理的工作尝试，现将工作模式和经验总结如下。

1参与临床医学查房，提供包括基因检测预测华法林剂量的多种药学服务隔日参加非手术日病区交班，与临床医师共同进行医学查房，可第一时间掌握患者的最新动态，了解当前医师的诊疗思路和患者的治疗进展，向临床医师学习临床医学知识，共同制定包括抗凝治疗在内的合理的全面治疗方案。

1.1利用基因检测预测术后患者华法林初始用量华法林的剂量效应关系在不同个体差异很大，在术后确定初始华法林用量存《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[1]建议中国人初始剂量为1-3mg，在一定困难。

我院心外科一般对于未使用过华法林的体重较轻的患者换瓣术后初始华法林剂量为2.25mg，体重较大的3mg。

实际工作中我们发现为数不少的患者选用2.25mg初始剂量，在用药2-3天内INR急剧升高。

因此仅以体重大小估计给药剂量存在一定风险。

华法林的量效关系与遗传因素密切相关，特别是CYP2C9和维生素K氧化还原酶C1（VKORC1）基因位点的多态性相关，国内外众多学者建立了多种基于药物基因组学和身高体重等生理因素的华法林个体化给药模型，考虑到亚洲人华法林肝脏代谢酶与西方人存在较大差异，中国人华法林平均剂量低于西方人，临床药师重点考察了亚洲学者建立的个体化给药模型[2]，选择了预测剂量相对保守但出血风险较小的Miao模型[3]。

同时，我院药学部自2013年3月提供CYP2C9和VKORC1基因分型检测服务，临床药师与医师协商，对于部分经济情况宽裕的患者在换瓣术前测定基因分型，药师再根据基因型结果，利用个体化预测模型，计算初始华法林用药剂量，应用于临床，取得了一定的效果，在保证用药安全性的同时，加快了患者INR达标时间。

同时，纳入本院患者，以药学部为主导开始建立基于群体药代动力学的华法林个体化给药模型。

如患者范某，男性，48岁，体重61kg，2013年10月21日行主动脉瓣机械瓣置换术，术前检测CYP2C19*1/*1，VKORC1GA型，根据预测模型计算，预测剂量为3.33mg，药师建议10月23日初始剂量3.75mg，10月26日复查INR1.26，建议加量至4.5mg，11月1日INR达1.71，如从原来方案3mg起始加量需更长时间方可达标。

1.2华法林用药监护和剂量调整华法林用量个体差异较大，需通过监测凝血功能中的国际标准化比值来评判药物疗效。

各国的INR达标范围报道不一。

美国胸科医师协会抗栓治疗指南第9版[4]提出机械瓣置换的患者，推荐二尖瓣置换INR目标值为3（证据级别2C）。

我国普遍采用较低的抗凝强度，如南京鼓楼医院[5]和江苏大学附属武进医院[6]采用的抗凝强度均为1.8-2.5之间。

目前我院心外科采用的抗凝强度同样为1.8-2.5之间。

在临床工作中，临床药师就密切关注每个瓣膜置换患者的INR监测结果，设计制作“华法林抗凝监测表”，记录每个患者的基本情况、凝血功能指标和华法林用药剂量，在用药3日后根据当时INR水平提前预判药物剂量是否合适，及时与医师沟通。

如患者白某，46岁男性，术前总胆红素43μmol/L，2月18日行三尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术，2月19日选用华法林3mg抗凝，2月22日查INR1.33，2月23日复查INR4.01，停药并予维生素K1对抗，2月24日复查INR1.28重新加量华法林至2.25mg，直至28日期间复查INR均未超过1.3，医师顾虑3mg用量曾经使INR过高，药师考虑到患者术前因心功能不全导致胆汁淤积性肝损害严重，手术前后肝脏合成维生素K能力较弱，术后使用奥美拉唑注射液预防应激性溃疡有关，多种因素导致INR异常升高，而术后一周时间内心功能好转明显，随之肝脏合成功能也在好转，奥美拉唑也已停用，患者可能已可以耐受华法林3mg剂量。

医师同意临床药师的看法，将华法林剂量加大至3mg，密切监测INR，3月7日起患者INR稳定在1.8-2.0间。

1.3其他用药建议虽然许多风湿性心脏病的患者基础疾病较少，但是临床上仍然可见基础病多用药复杂的患者，临床医师对于非本科室常规用药相对不够熟悉，因此临床药师不能仅仅关注抗凝药物治疗管理，许多其他药物的使用也是需要关注的，并且及时提出用药建议。

如患者吕某，55岁女性，二尖瓣机械瓣置换术后仍合并有重度肺动脉高压，在常规心衰治疗下仍有明显气喘症状，临床考虑加用降低肺动脉高压的药物，不知如何选择，临床药师建议加用院内仅有的磷酸二酯酶抑制剂他达那非，此后与患者交流后知悉患者经济情况不佳，查阅相关资料，发现地方药店可以购买的磷酸二酯酶抑制剂中现有文献依据治疗肺动脉高压用量价格最低的是伐地那非，因此出院时建议患者考虑经济原因的话可选用伐地那非10mg/d，并进行了详细的相关用药教育。

患者出院后主动与临床药师联系，表示换用伐地那非后气喘症状明显减轻，可轻松步行数百米。

1.4医嘱审核药师每日在下午审核心外科用药医嘱，如有发现用药问题及时与医师沟通，避免用药差错。

如多次发现心血管内科转入心外科的一些心衰患者，长期医嘱为酒石酸美托洛尔片25mg qd，药师认为美托洛尔平片一天一次给药无法控制全天过快心率，应选择一天两次用法或换算为等剂量琥珀酸美托洛尔片，立即与医师联系后更改了治疗方案。

2开展个体化用药教育为主的药学查房参加完医学查房后，临床药师独立开展药学查房，近距离与患者及家属交流，主要内容包括问诊和抗凝教育。

2.1问诊对每一个新入院的拟瓣膜置换患者进行问诊。

尽管临床药师可以获得临床医师书写的患者病历资料，但是由于药师比医师更关注患者住院前的药物治疗问题，因此独立对患者开展问诊，能获取第一手的患者疾病发生、发展和药物治疗经过，对于全面把握患者的药物治疗关键非常有益，特别是可从中发现患者用药依从性以及真实详细的既往用药。

对于初步教育过的患者，查房时重点关注各种用药反应，是否出现临床用药的不良反应，了解新出现的症状，并及时向医师反馈。

2.2规范化和个体化抗凝教育抗凝教育是临床药师工作的重点。

目前，华法林在瓣膜置换术后的抗凝治疗方面是无可替代的，需要长期规范使用，同时还需定期监测凝血指标以判断疗效，此外因其独特的药动学特点，起效较慢，疗效持久，蛋白结合率高，通过肝药酶代谢，因此患者的生理状况变化、疾病进展、饮食结构调整、药物增减都可能影响华法林疗效。

临床药师参考了南京鼓楼医院等制作的教育手册以及国内华法林的专家共识，精心制作印刷了《华法林用药教育手册》，免费向患者发放。

对每一个初次使用华法林的瓣膜置换患者，临床药师教育内容均包括：华法林长期规范使用对于预防人工瓣膜血栓和中风的重要意义；华法林药物服药方法及漏服的应对措施；饮食注意事项；出血和血栓症状的认识和处理。

在出院教育时，临床药师除了再次强调此前教育内容外，留下各自联系方式，还将深入教育以下内容：监测凝血指标的方法和周期调整；疾病和药物对华法林疗效的影响；旅行和运动注意事项；女性妊娠保健；指导患者填写《华法林用药教育手册》后附的抗凝指标记录表，让患者自行填写日常监测凝血指标的结果，培养患者自主监测的习惯。

此外，根据患者不同的基础疾病和生理状况，强调个体化的饮食健康教育。

如同时合并有冠心病或高血脂患者，还要教育患者低盐低脂饮食。

对于个别文化水平低的患者，采用通俗易懂的语言，并着重对患者家属进行教育。

3建立患者可视化移动用药资料数据库，接受出院患者的电话咨询随访为保证患者出院后用药依从性和药物剂量调整的合理性，临床药师在患者出院时将手机联系方式留给患者，鼓励患者出现任何用药相关问题特别是凝血指标监测后的药物剂量调整问题进行电话咨询。

临床药师工作中发现如果在休息日或下班时间接听患者来电，有时因为间隔时间过长对患者治疗经过记忆不清，过多依赖于患者的讲述，不仅耗费过多时间而且可能得不到真实的资料。

因此，临床药师将患者“华法林抗凝监测表”保存在智能手机上，患者来电咨询时，使用蓝牙耳机接听电话，同时打开手机上该患者的“华法林抗凝监测表”，即可迅速全面了解患者病情和治疗经过，及时根据近期凝血功能监测走势进行药物剂量调整的指导，并在咨询结束后更新“华法林抗凝监测表”。

如患者丁某，59岁男性，2013年10月31日行二尖瓣机械瓣置换术，出院后长期电话咨询，3月20日电话汇报当日复查INR1.44，咨询INR下降的原因，临床药师查阅手机上该患者2014年1月3日至2月21日期间华法林用量为4.5mg，INR也稳定在1.9-2.2间，通过交流排除了近期特殊的合并用药情况及稳定的饮食生活情况后，反复追问患者用药的依从性，患者最终承认近几周担心吃药过多私下减量至3.75mg，药师对其再三教育INR结果稳定时不可随便增减药量，需长期服用。

又如患者雷某，46岁女性，2013年1月16日行二尖瓣机械瓣置换术，4月11日电话咨询当日华法林用量3mg，测INR2.62，询问如何处理，临床药师查阅手机上该患者3月6日至3月25日期间华法林用量为3mg，INR也稳定在1.9-2.1间，通过交流排除了用药依从性和饮食生活情况后，反复追问近期合并药物，患者才说出近五天来口服不知名的胃药，现已停药，药师建议不必更改剂量为防INR继续升高次日再测凝血功能，次日患者回报INR2.4，药师嘱其维持原剂量一周后再监测，患者一周后回报INR1.53，咨询是否应加量，药师考虑此前3mg 控制良好，此次波动与此前胃肠功能改变有关，嘱其维持原剂量，一周后患者回报INR1.83。

4总结我院心血管内科临床药师参与心外科抗凝治疗管理出于以下考虑：心外科抗凝管理以华法林用药为主，对药物的认识程度和长期依从性是患者性命攸关的大事，迫切需要有药学专业人员参与，同时心外科患者均合并有心血管疾病，心血管内科临床药师有共通的专业基础，此外，我院心外科换瓣患者相对较少（100例/年），心血管内科临床药师可在完成本职工作前提下参与抗凝管理。

因此心血管内科药师有必要也有能力对抗凝管理出一份力。

临床药师参与抗凝管理应想方设法创造条件向临床提供独特的药学服务。