肝胆外科常见疾病诊疗指南

目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。

1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。

引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。

⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。

⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。

⑸医源性感染。

⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。

有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。

⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。

细菌性肝脓肿多数是混合性感染。

胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。

门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。

近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。

肝脓肿可以单发，也可多发。

感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。

【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。

二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。

三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。

部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。

四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。

形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。

五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。

第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。

2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。

3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。

【体格检查】1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。

2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。

3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。

【辅助检查】1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。

2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。

3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。

【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。

需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。

【治疗原则】1．确诊后宜早期手术。

手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。

2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。

【疗效标准】1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。

2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。

3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。

【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。

结节性甲状腺肿【病史采集】1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。

3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

【体格检查】1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。

肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。

（3）HBsAg多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

疾病诊疗常规普通、肝胆外科分册紫阳县人民医院第一章外科感染第一节浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】一、临床表现：红、肿、热、痛，范围＜2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。

若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。

反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。

二、辅助检查：血常规，血糖或尿糖。

*外院检查：细菌培养，药敏试验。

三、鉴别诊断㈠痤疮：轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。

皮肤腺囊肿（粉瘤）：有圆形无痛性肿物，表皮如常。

㈡痈：病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。

【治疗】免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。

成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，必要时应用抗生素。

痈指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。

主要为金黄色葡萄球菌感染。

【诊断】一、临床表现多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点→范围增大，中心紫褐色，破溃流脓→重至脓毒症，常合并有糖尿病。

二、辅助检查：血、尿常规。

*外院检查：细菌培养，药敏试验。

【治疗】一、全身：中西药抗菌。

二、局部：初期：鱼石脂软膏或金黄散敷贴；中晚期：切开引流，静脉麻醉下作“+”或“++”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。

皮下急性蜂窝织炎皮下诉讼结缔组织的急性感染。

多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。

【诊断】一、临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。

边缘不清。

淋巴结肿痛。

二、辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。

三、鉴别诊断：㈠产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。

㈡新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。

㈢小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。

【治疗】一、全身：注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。

二、局部：早期：敷贴；中晚期：切口引流。

丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。

皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。

肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。

根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。

二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。

2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。

3) 腹部查体可有腹膜刺激征。

出血量较大时移动性浊音阳性。

局部腹壁可见软组织损伤。

病人可有休克表现。

1/4病人有左侧肋骨骨折。

2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。

（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。

2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。

3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。

主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。

应用止血药与抗生素等。

2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。

2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。

小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。

如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。

通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。

2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。

第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。

二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。

肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。

病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。

发病男女比例约为1：1.5。

二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。

一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。

2）体征：黄疸，肝、脾肿大。

2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。

（2）凝血功能障碍。

2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。

（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。

（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。

3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。

一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。

三、分型1．肝内型少见。

2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。

ⅠB 胆总管高位闭锁。

Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。

ⅡB 肝外胆管完全闭锁。

ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。

Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。

ⅢB 微细肝管型。

ⅢC 胆湖状肝管型。

ⅢD索状肝管型。

ⅢE 块状结缔组织肝管型。

外科学常见胆道疾病的诊断与治疗策略胆道疾病是指发生在胆道系统中的一系列疾病，包括胆管和胆囊的病变。

这些疾病的临床表现各异，严重者甚至威胁到生命。

在外科学领域，对于胆道疾病的准确诊断和科学治疗是非常重要的。

本文将就常见的胆道疾病进行诊断与治疗策略的讨论，以期提供一定的参考。

一、胆囊结石胆囊结石是胆道系统最常见的疾病之一，由于胆囊结石的形成与饮食、生活习惯以及遗传等多种因素相关，使得其发病率逐年上升。

胆囊结石的典型症状是右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐等症状。

为了准确诊断胆囊结石，我们通常采用以下策略：1. 临床症状和体征：通过询问病史和检查体征，包括腹部触诊、肝脏功能检查等，了解病情和判断是否存在结石相关的胆汁淤积现象。

2. 影像学检查：如超声检查、计算机断层扫描（CT）等，可直观地观察到结石的位置、大小和数量，帮助评估结石对胆道的影响和是否需要手术治疗。

针对胆囊结石的治疗策略主要包括非手术治疗和手术治疗两种方法，具体的选择需根据患者的身体状况和结石情况来决定。

1. 非手术治疗：对于无症状结石、轻度症状以及禁忌症患者，我们可以采取非手术治疗方法，如改善饮食习惯、服用药物等。

药物治疗可以通过溶解胆囊结石的药物，如乌地那非酸等来达到治疗的目的。

2. 手术治疗：对于症状明显、伴有并发症或禁忌症的患者，手术治疗是更为常用的方法。

腹腔镜下胆囊切除术（LC）是目前最常用的手术方式，其优点包括创伤小、恢复快、并发症少等。

对于合并胆管结石的患者，则需要行腹腔镜胆囊切除联合胆管探查及结石清除术（LCBDE）。

二、胆管结石胆管结石是胆道系统的另一种常见疾病，通常由胆囊结石移行至胆管引起。

胆管结石的主要症状包括右上腹疼痛、黄疸和发热等。

为了准确诊断胆管结石，我们通常采取以下策略：1. 影像学检查：类似于胆囊结石的诊断策略，我们可以通过超声检查、CT以及磁共振胆道成像（MRCP）等影像学检查手段来观察胆管结石的位置、大小和数量。

肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（PrimaryIiVerCanCcr, PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40〜50岁，男女发病比例为2〜5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1.临床表现1）病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛：可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、髙血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3）体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表而凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查1）实验室检査：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

<2）甲胎蛋白（AFP）测泄：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP肝癌诊断标准是：φAFP≥400μg'L,排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等：②AFP由低浓度逐渐升髙，持续不降；③AFP在中等水平2OOpg∕L持续8周，阳性率70%左右。

（3） HBSAg多为阳性。

2）影像学检査：（1）超声检査：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2） CT检查：可检出直径约1.0Cnl左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

肝胆外科疾病诊疗指南第三章胰腺疾病第一节胰腺炎症急性胰腺炎一、定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的急腹症之一，不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。

二、诊断1．临床表现1）病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。

油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胰腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。

2）症状（1）急性腹痛：为主要症状，位于上腹部正中偏左或偏右。

呈持续性疼痛，阵发性加重，可向两侧的腰背部放射。

（2）腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。

急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可引起腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。

（3）恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。

（4）发热：早期可有中度发热。

胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，表现为寒战、高热、黄疸。

胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一。

（5）休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）见于重症急性胰腺炎。

3）体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块，无腹膜炎体征，无休克表现。

重症急性胰腺炎，有程度不同的休克及腹膜刺激征。

腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数病人移动性浊音阳性。

左侧胸腔反应性渗出。

少数病例腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为Cullen征。

2．辅助检查1）实验室检查（1）白细胞总数及中性粒细胞升高。

（2）淀粉酶升高：血淀粉酶＞120U/ml,尿淀粉酶＞1200U/ml（苏氏单位）。

血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。

（3）低血钙：<2.0mmol/L。

（4）血清脂肪酶明显升高。

（5）血糖升高。

（6）C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）＞100mg/L。

肝胆外科疾病诊疗指南第七章肝脏移植肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。

常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。

【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L（3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。

2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。

3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。

（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。

2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。

3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。

4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。

5. 难于控制的腹水。

6. 反复发生的肝性脑病。

7. 反复发生的自发性腹膜炎。

8. 肝肾综合征。

9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。

急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。

2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。

3）PT>50S。

4）血清胆红素>300μmol/L。

5）病因为非甲非乙型肝炎。

2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。

2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。

表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。

解析肝胆系统疾病的常见诊疗原则一、肝胆系统疾病的常见疾病类型肝胆系统是人体内重要的器官之一，负责多项重要生理功能，包括合成、代谢和排泄。

然而，由于现代生活方式和饮食结构的改变，以及遗传和环境等因素的影响，导致肝胆系统疾病发生率增加。

1. 肝脏炎症肝脏炎症主要包括乙型肝炎、丙型肝炎和自身免疫性肝炎等。

这些类型的肝脏炎症可以导致轻度至重度的肝脏受损，甚至引起严重的后果，如肝硬化和肝癌。

2. 肝囊肿肝囊肿是指在肝脏内形成液体或半固体物质的囊袋，可以分为单发囊肿和多发囊肿。

多发性囊性损伤会使整个器官积水，并扩大其大小。

虽然大部分患者无明显症状，但有时会引起腹胀、慢性上腹部不适和压迫症。

3. 肝癌肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，具有极高的致死率。

患者往往在晚期才发现，因为早期肝癌通常无明显症状。

肝硬化、乙型和丙型肝炎等慢性肝脏疾病是导致大部分肝癌的主要原因。

4. 胆结石胆结石是胆囊或胆总管中形成的固体物质。

它由胆汁中过多的胆固醇所引起，也可能与胆汁淤积和感染有关。

当结石阻塞胆道时，会出现腹部剧烈疼痛、黄疸和发热等相关症状。

5. 脂肪肝脂肪肝是由于脂肪在肝脏内积聚而引起的一系列代谢紊乱性异常。

其主要原因包括过度饮食、缺乏运动以及代谢性综合征等。

逐渐累积的脂肪可致使正常的肝细胞受损，甚至发展为非酒精性脂肪肝炎。

二、肝胆系统疾病的常见诊断方法1. 临床症状和体征通过详细询问患者的症状，如乏力、食欲不振、恶心和呕吐等以及进行体格检查，有助于初步判断患者是否存在肝胆系统问题。

例如，黄疸可能提示肝脏问题，而上腹部触诊能发现肿块或压痛。

2. 化验检查血液化验是常见的诊断手段之一。

具体包括全血细胞计数、肝功能指标（如谷丙转氨酶和总胆红素）、凝血功能指标和甲胎蛋白等。

此外，还可以进行乙型和丙型肝炎等相关特殊血清学检测。

3. 影像学检查影像学检查可提供较为直观的结果来帮助鉴别肝胆系统异常。

包括超声波、MRI和CT扫描等多种技术。

肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。

2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。

【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。

2．肝肿大和肝区叩痛。

3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。

4．巩膜或皮肤黄染。

【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。

2．血红蛋白降低。

3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。

4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。

5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。

6．必要时可进行CT检查。

【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。

【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。

2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。

X线检查右膈下常有液气平面出现。

3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。

肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。

【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。

（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。

根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。

2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。

（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。

【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。

2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。

3．未愈：症状加重，脓腔扩大。

【出院标准】治愈或好转者可出院。

肝胆外科的常见疾病的诊疗流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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以下为几种常见疾病的诊疗流程：1. 肝癌（1）病史询问：了解患者有无肝病史、肝癌家族史、饮酒史等。

可编辑修改精选全文完整版肝胆外科第一章肝疾病第一节肝脓肿一、细菌性肝脓肿全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。

感染来源：①胆道：细菌性感浓重的主要原因；②门静脉：腹腔内、胃肠道的感染通过门静脉进入肝脏；③肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病菌栓通过肝动脉进入肝脏；④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延；⑤床上、异物等所引起者；⑥来源不明者；致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。

【诊断】一、临床表现㈠症状：1、寒战高热、发热常为弛张热型，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐。

重者出现全身中毒症状。

2、持续性肝区钝痛；亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚至绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。

重症病人可出现黄疸。

3、肝脓肿穿破进入腹腔或胸腔可伴相应症状。

㈡体征：1、重病容，可有轻度黄疸。

2、肝肿大并有压痛或叩痛，肝上界抬高，或有右侧胸腔积液，局部皮肤可有凹陷性水肿或局部隆起。

二、辅助检查：㈠实验室检查：1、血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。

2、肝功能改变：碱性磷酸酶升高，转氨酶、胆红素、白蛋白和凝血酶原可有改变。

㈡其他检查：1、X线：肝影增大，肝内液气平面，膈肌抬高，活动受限或胸腔积液。

2、B超：边界不清，形态不规则，内部有反射性光团的液性暗区。

能分辩直径2cm的脓肿病灶，阳性率80%。

3、ERCP：可明确胆源性肝脓肿的胆道原发病。

4、CT或增强CT：肝内单一或多个低密度影。

5、MRI：也可用于肝脓肿的诊断，费用高，无法进行影像定位引流。

6、放射性核素扫描（外院检查）。

三、鉴别诊断：1、阿米巴性肝脓肿：（见表）。

2、右膈下脓疡：常有腹膜炎史或发生于腹部手术后，全身症状略轻，超声显像可鉴别肝内抑或肝外脓肿。

3、肝内胆管结石合并感染：通常临床症状较轻，超声检查有助于诊断。

4、肝癌：通常肝癌引起的发热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现，中心白细胞不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（ＡＦＰ）高于正常值；超声可见无明显边界、无包膜的实质性占位；其它定位诊断方法亦有助鉴别。

肝脓肿一、诊断：1.有寒战高热、肝区痛疼、乏力等症状；2.查体时有肝肿大、肝区叩痛等体征；3.血WBC明显增高，中性粒细胞在0.90以上，ALT等升高；4.B超检查可见肝内液性暗区、CT扫描示圆形或椭圆形低密度灶、强化后密度不变。

5.胆源性：有胆道疾病史（特别是胆管结石史），B超、CT检查发现有胆管结石和/或胆管扩张。

6.阿米巴性：可有阿米巴痢疾病史，病程长，体温多在38 ℃左右，脓液量多，呈巧克力色，可找到阿米巴滋养体。

7.疑诊肝脓肿者可行B超引导下肝穿刺证实诊断。

二、治疗1.对未成熟的肝脓肿可行非手术治疗：应用大剂量抗生素、全身支持疗法、纠正水电和酸碱平衡紊乱。

定期复查B超或CT。

2.有明确脓腔者，行B超引导下肝脓肿穿刺。

较小的脓肿(一般＜3~5cm )可行穿刺抽液，每隔2~3天进行一次，直到病人体温正常、脓腔消失。

较大的脓肿需行B超引导下置管引流术。

成功置管后应注意引流管通畅，当病人体温正常、脓腔消失、引流管无液体流出3天以上后可拔除引流管；引流不畅、病人一般情况无明显改善时应积极手术引流。

无论是反复穿刺还是置管引流，原则上不作局部的冲洗和局部应用抗生素。

3.胆源性肝脓肿：胆道疾病需手术治疗时应手术探查。

在手术引流脓肿的同时处理胆道疾病。

对年老体弱者可先B超引导下置管引流术，同时改善病人的一般情况后，择期处理胆道疾病。

4.对慢性肝脓肿或左外叶肝脓肿应行肝切除术。

原发性肝癌一、诊断1．AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP升高；②典型的原发性肝癌影像学表现。

二、治疗1．肝切除术，手术切缘尽可能在肿瘤边缘2cm以上。

手术指征、术前准备、术前治疗、手术要求和术后处理见肝切除术。

2．非手术治疗：①术前认为肿瘤过大手术切除勉强时可考虑经股动脉干动脉栓塞或化疗，经1~3个疗程肿瘤缩小、影像学显示能够手术切除时再手术。