第四篇 第一章 护理工作核心制度

第四篇 护理工作核心制度及护理质量控制标准 第一章 护理工作核心制度 一、分 级 护 理 制 度 特 别 护 理

一、病情依据 ⑴病情危重，需随时观察和抢救的病人，如监护室的病人等。 ⑵各种复杂疑难的大手术后或新开展的大手术，如脏器移植等。 ⑶各种严重外伤以及某些严重的内科疾患等，如大面积烧伤等。 二、护理要求 ⑴设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 ⑵制定护理计划，严格执行各项治疗及护理措施，根据病情随时严密观察病人的生命体征，并做好记录，准确记录液体出入量。 ⑶认真细致的做好基础护理，严防并发症发生，确保病人安全。 一 级 护 理 一、病情依据： ⑴病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不能自理者。 ⑵各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。 ⑶瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等病人以及早产婴。 二、护理要求： （1）严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 （2）严格卧床休息，解决生活上的各种需要。 （3）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。 ⑷加强基础护理，防止发生合并症。保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 二 级 护 理 一、病情依据： ⑴病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及生活不能自理者。 ⑵老年体弱或慢性病不宜过多活动者。 ⑶一般手术后或轻型先兆子痫等。 二、护理要求： （1）每1-2小时巡视病人一次，注意观察病情和特殊治疗后的反应及效果。 （2）按护理常规护理。 （3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 （4）给予必要的生活及心理协助，如洗脸、翻身、送饭、递送便器等，满足病人身心需要。 三 级 护 理 一、病情依据： ⑴病情较轻、一般慢性病、手术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。 ⑵各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 ⑶可以下床行动，生活可以自理者。 二、护理要求： （1）每日巡视病人2次，掌握病人的病情、思想情况。 （2）按护理常规护理。 （3）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食。 （4）给予健康教育及保健指导，满足病人身心需要。 二、值班、交接班制度 一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确、及时地进行。 二、每班必须提前15分钟接班，阅读交接班报告及医嘱本，在接班者未接清之前，交班者不得离开岗位。 三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交代。 四、交接班中若发现病情、治疗、器械物品等交接不清，应立即查明，交接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题应有接班者负责。 五、白天交班前护士长应查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 六、交接班的方法和要求 ⑴集体交接班：早晨集体交接班时应认真听取夜班交班报告。要求做到“三清”，即交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交接清楚后方可下班。 ⑵连班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。 七、交班内容 ⑴交清住院病人总人数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。 ⑵交清医嘱执行情况，重病人护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。 ⑶查看昏迷及危重病人有无压疮及基础护理完成情况。 ⑷交接常备、贵重、毒、麻、限剧药品及抢救物品，器械、仪器等数量与性能，交接班者均应在记录本上签字（全名）。 ⑸交接班者共同巡视，查看病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况；查看所有病人是否在病房，不在者问明去向。 三、查 对 制 度 一、服药、注射、输液查对制度 1、严格执行三查七对： 三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。 3、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。 4、使用毒、剧、麻、限药品时，要反复核对，保留安瓿，以便必要时查对。 5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 6、无菌技术操作时，须查对无菌物品灭菌时间及物品质量。 二、医嘱查对制度 1、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后一定要签全名，医嘱不明要问清（如口头医嘱，医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法等），否则不予执行。 2、临时医嘱按时执行，二人查对后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 3、抢救时口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，并督促医生及时补开医嘱。使用急救及毒麻药品时须经二人核对，保留安瓿，以备查对。 三、输血查对制度 输血前需经二人核对，严格执行“三查八对”，即查对病人血型的原始报告单、住院号、血瓶标签、献血员姓名、血型、交叉配血结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。血瓶（或血袋）及时回送血库，低温保留24h，病人输血后无反应方可处理。 四、手术病人查对制度 ①接病人时，检查术前准备完成情况。查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果及手术腕带标记，按要求摆放体位。 ②查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。 四、医嘱执行制度 一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗。 二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。 三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。 四、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后方可执行，并督促医生补开医嘱。 五、对有疑问的医嘱问清后再执行。医嘱不全，医生未签名、未注明时间、剂量、用法及非特殊情况下达的口头医嘱，不予执行。 六、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织大查对二次，并做好查对记录。 五、急救、抢救制度 一、抢救室设备齐全，随时处于备用状态。在抢救过程中，需相关科室时，必须及时邀请，病人需转入病房时，及时收容，严禁推诿，抢救科室有呼救权和转诊权。 二、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量，定地点，定人管理，定期检查，消毒及维修），各类仪器保证性能良好，处于备用状态。抢救室物品一律不得外借，值班护士要班班交班，并作好记录。 三、抢救工作由主治医师和护士长组织，必要时请科主任或院领导组织有关科室参与抢救，各级人员应听从指挥，严肃认真，明确分工，密切协作。 四、参加抢救人员必须穿工作服，戴口罩和工作帽，非参加抢救人员，未经允许，不得进入抢救室。 五、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请示上级。一切抢救工作要求记录准确、清晰、扼要、完整，并且必须注明执行时间。 六、医护要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，尤其药物名称、剂量、给药途径与时间等，护士要重述一遍，避免有误，保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束后，及时记录于病历上，并补开处方。 七、各种急救药物的药瓶、输液空瓶、输血袋等用完后集中存放，以便统计与查对，避免医疗差错。 八、病人经抢救后，如病情稳定，应由护士护送到观察室或病房。病情不允许搬动者，应在急重症室继续观察治疗，且需专人看护或经常巡视。 九、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁，消毒灭菌后备用。 六、安全用药管理制度 一、遵医嘱及时准确用药。 二、检查药品质量、有效期，按不同药品存放要求合理保管使用。用药时严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。 三、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，同时应用多种药物时，注意配伍禁忌。 四、口服药做到发药到手，看服到口，及时收回空药杯。 五、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称；在执行卡上注明加药者姓名和时间，同执行护士核对并签名后方可应用于病人。 六、用药后随时观察有无不良反应。 七、用药后观察制度 一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药，并报告医生及时处理，必要时做好记录、封存及检验等工作。 三、定时巡视病房，在应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。 四、根据病情、药物性质和年龄调整输液滴速，并告知患者及家属不可自行调整滴速，以防影响疗效和引起不适。 五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。 六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。 八、 剧、毒、麻、高危险药品管理制度 一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，有醒目标识，数量固定，班班交接并签名。 二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用或借用。 三、使用毒、麻药品时，应有使用登记并及时补充。 四、毒麻药品必须专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。 五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。 六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、诊断、使用药名、剂量、使用日期、时间，并由使用者或家属签字，执行者签名。