基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日。
海南省海口市城镇居民基本医疗保险
参保人员意外受伤就医报销审批表
备注：1. 此表一式两份，一份交海口市社会保险事业局，一份交就诊医院。
2. 意外伤害是指参保人员在正常生活、生产过程中的意外发生的伤害。
不属于违法犯罪、酗酒、故意自杀、服毒、自残、自杀、交通事故等有责任方行为所致受伤范畴，以上有责任方行为所致的受伤应提供公安、交警等部门的鉴定结果。
3．本审批表应附“入院记录”，由120接诊的患者同时提供“120接诊记录”和“呼救记录单”。
湖南省医保意外伤害申报审批流程湖南省医保意外伤害申报审批流程：
①确认报案时间及事发地点。
②填写医保意外伤害申报表并提供相关证明材料。
③递交申报表及证明材料至医保机构。
④医保机构初步审核申报表及材料。
⑤如有需要，医保机构可能会安排医疗检查或调查。
⑥医保机构对申报表及材料进行终审。
⑦医保机构出具赔付意见及理赔金额。
⑧理赔意见和金额提交给相关医疗机构。
⑨医疗机构按照医保机构的意见进行理赔操作。
⑩完成理赔操作后，医疗机构通知医保机构。
⑪医保机构根据医疗机构的通知进行支付。
⑫原则上，医保机构理赔时限为天。
⑬如有异议，可以向医保机构提出复议。
⑭复议结论可上诉至相关行政机构。
⑮最终医保意外伤害申报审批流程结束。
意外伤害医保核查制度范本一、目的和原则为保证医疗保险基金的安全运行，确保参保人员合法权益，根据国家和地方相关规定，制定本意外伤害医保核查制度。
本制度遵循公平、公正、公开、透明的原则，对意外伤害医疗保险报销进行严格核查。
二、核查范围和内容1. 核查范围：意外伤害医疗保险报销业务，包括意外伤害住院、门诊治疗、康复治疗等。
2. 核查内容：主要包括参保人员受伤原因、受伤经过、治疗过程、费用支出等方面。
三、核查流程1. 初筛阶段：医保经办机构对报销材料进行初步审查，确保材料齐全、符合报销条件。
2. 调查阶段：医保经办机构对意外伤害情况进行实地调查，核实受伤原因、经过等相关信息。
3. 审核阶段：医保经办机构根据调查结果，对报销费用进行审核，确保合规合理。
4. 审批阶段：医保经办机构对审核结果进行审批，确定报销金额。
5. 反馈阶段：医保经办机构将核查结果和报销决定告知参保人员。
四、核查措施1. 资料审查：对参保人员提供的医疗报销资料进行详细审查，包括病历、发票、费用清单等。
2. 现场调查：对意外伤害情况进行实地调查，了解受伤原因、经过、治疗过程等。
3. 信息核实：与医疗机构、公安、交通等部门进行信息互通，获取相关证明材料。
4. 第三方调查：必要时，委托具有资质的第三方调查机构进行调查。
5. 承诺书制度：要求参保人员在报销过程中签署承诺书，承诺提供真实、准确的受伤信息。
五、违规处理1. 对故意虚构、隐瞒受伤原因、规避受伤责任等违规行为，一经查实，责令退回骗取的医疗保险基金。
2. 对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
3. 对违反本制度的医疗机构、医务人员等，依法依规进行处理。
六、制度实施和监督1. 各级医保经办机构应严格执行本制度，确保医疗保险基金安全。
2. 建立健全内部监督机制，对核查过程进行全程监督。
3. 定期对核查制度进行评估和修订，提高核查效率和准确性。
4. 加强医疗保险基金宣传和教育，提高参保人员的诚信意识。
