医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
