意外伤害情况申报表
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沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
编号:
说明:1、住院费用报销所需资料:意外伤住院登记表两份,有效票据,诊断证明,费用明细清单,全部住院病历复印件(必须包括:病历首页、医嘱记录、入院志、出院志、有关检查化验报告单),死亡证明原件及复印件一份,身故者及申报人身份证复印件(正反两面)各一张,身故者单位出具的意外伤害事故证明。
异地居住人员除提供上述资料外,另提供《沧州市城镇参保人员特殊情况意外伤害医疗保险住院备案审批表》。
2、医疗费用报销资料不全的不予受理,上报资料如有需要请提前备份,上报银行账号必须准确无
误,如有误告,后果一律自己承担,赔款转单位由单位发给法定继承人。
异地居住参保人员由单位提供开户行、账号,将赔付款由保险公司直接转参保单位帐户,由单位发给个人。
3、本表一式两份,需用碳素笔填写,其中一份医保中心留存,另一份保险公司留存。
工地意外/工伤申请表
工友名字:项目:工友标号:
事故梗概:
日期:时间:
地点:工长/代工长:
受伤部位:受伤性质:
受伤当时工友当时涉及的工作:
所涉及的机械设备:
一起工作的工友工友证人:(若有,请附上相关证人证词书)事故是否因个人疏忽造成或其他因素?
受伤者自述事故经过:(若文字较多,请另做附件)
就医情况了解部分:
受伤人是否立即去医院/诊所就医?哪所医院/诊所?
若没有,请解释理由:
受伤人是否住院?若有,请获得住院证明文件。
受伤人病假单至今已有几天?
项目陪同就诊人员:(职称)
初步意见:
医生就此事故的诊断为:
项目意见部分:
项目对于此起事故的初步看法和处理意见:
对受伤者工作表现的评估:
是否个人盲为?
有无屡犯或不听指令(尤其是安全条规)或违反规则?
其他情况(如发生事故前晚作息等):
申报人姓名和签字:日期:
项目经理签字:日期:
公司人力部收到:日期:
人力部经理意见:。
工伤事故登记报告表
填写单位:填写人:_________ 单位负责人:_________填写时间: 事故类别: 事故等级: ____
事故单位 时 间
地
点
主要原
因
事故后
果
人身伤害当事人姓 名性
别
年
龄
专
业
工
种
工
种
工
龄
学
历
人
员
类
别
伤
亡
情
况
损
失
工
作
日
是
否
受
过
三
级
教
育
是
否
特
种
工
用
工
性
质
身份
证
号码
肇事人员姓 名性
别
年
龄
专
业
工
种
工
种
工
龄
学
历
人
员
类
别
是否受
过
三级教
育
是
否
特
种
工
用工
性质
事故经过:
处理情况:
备注:1、本报表适用于人身伤害事故的上报工作,填写人员根据实际情况认真填写,不得隐瞒和虚报,除填写人和单位负责人需本人亲自填写外,其它处可以用电脑打印。
2、本报表一式三份,一
份事故部门自留,一份交公司安全部门,一份随工伤上报上级部门。
事故伤害报告表1. 背景和目的事故伤害报告是用于记录和报告发生在工作场所的意外事故和伤害事件的表格。
它的目的是确保及时准确地记录事故相关的细节,包括事故类型、受伤人员、伤害程度以及事故原因等。
通过对这些数据的统计和分析,可以帮助企业了解事故发生的原因和趋势,从而采取相应的措施来预防和减少类似的事故事件。
2. 报告表格的内容事故伤害报告表通常包含以下几个部分:2.1 事故基本信息在这一部分,需要记录事故的基本信息,包括事故发生地点、日期和时间。
这些信息有助于追踪和分析事故事件。
同时,还需要记录报告人的姓名和联系方式,以便后续的沟通和联系。
2.2 受伤员工信息这一部分用于记录受伤员工的相关信息。
需要包括员工的姓名、工号、职位等基本信息,以及伤势的详细描述。
对于多人受伤的情况,可以使用表格或列表来记录每个员工的信息。
2.3 事故类型和伤害程度在这个部分,需要详细描述事故的类型和伤害程度。
事故类型可以根据主要原因进行分类,比如机械事故、火灾事故、化学品泄漏等。
伤害程度可以根据轻伤、重伤、死亡等级来进行分类。
2.4 事故原因分析这一部分是对事故原因进行分析和总结。
需要尽可能详细地描述事故发生的原因和导致事故的因素。
对于根本原因的分析,可以采用事故树分析、鱼骨图等方法来进行,以便更好地理解事故的本质和潜在风险。
2.5 事故后续措施在这一部分,需要记录采取的事故后续措施,包括针对受伤员工的救治和康复措施,以及针对事故原因的改进措施。
这些措施的执行情况也应该在报告中进行跟踪和记录。
3. 报告编写和填写要点在编写和填写事故伤害报告表时,需要注意以下几个要点:3.1 及时性事故伤害报告应该尽可能及时地填写和提交。
及时提交报告有助于对事故进行及时的分析和处理,避免类似事故的再次发生。
3.2 准确性报告的内容应该准确地反映事故的情况和原因。
在记录信息时,应尽可能详细和全面地描述事故的发生过程和原因。
3.3 符合规范在填写报告表时,应遵循公司和相关行业的规范和标准。
附件1:
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表
参保类别:□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保
南安市医疗保险管理中心印制
附件2:
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表
保类
别:
□农
村合
作医
疗
□城
镇职
工医
保
□城
镇居
民医
保
南安市医疗保险管理中心印制
南Array安
市
医
疗
保
险
参
保
参
合
人
员
意
外伤害性疾病公示回执单
备注:此回执单于公示期满后由村委会(居委会或工作单位)签署意见送市医保中心。
沿虚线剪下公示村委会加盖骑缝章
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示单
备注:此公示单由村委会(居委会或工作单位)盖章后贴在公开栏上公示。
7。