肉毒杆菌毒素A在眼科的应用_HuberA

肉毒杆菌毒素A在眼科的应用

HuberA

肉毒杆菌属于革兰氏阳性厌氧梭状芽胞杆菌属,能产生肉毒杆菌毒素,具有强烈的毒性。根据毒素抗原性不同,可将其分为A、B、q、aC、D、E、F和G共8个型,其中最为重要和具有治疗作用的为肉毒杆菌毒素A,其分子量为140,000~150,000道尔顿,分子半径为4snm。自Scot将其引人眼科治疗特发性眼睑痉挛和斜视以来,已有许多报道,证实了该毒素的有效性。作者根据自己的临床实践及公开发表的文献,详细论述了肉毒杆菌毒素A的作用机理、使用方法、使用范围及治疗效果。一、作用机理总的来说,肉毒杆菌毒素A的确切作用部位及机理尚不完全清楚。目前一般认为,它作用于突护前膜,阻碍乙酸胆硷释放,从而导致肌肉麻痹。正常情况下,当神经冲动到达突触前膜时,突触前膜对钙离子通透性增加,使突触前膜内钙离子浓度升高,因而触发了贮存乙酞胆硷的突触小饱与突触前膜接触,然后将突触小泡内的乙酥胆硷排至突触间隙,作用于突触后膜,使神经冲动得以传递。肉毒杆菌毒素A可降低机体对钙离子的敏感性、使突触小泡不易与突触前膜接触,从而阻断了乙酞胆硷的释放。除了对突触前膜作用外,肉毒杆菌毒素A对突触后膜也有明显的影响,它可显著地影响神经对肌肉的营养作用,长期应用可导致肌肉萎缩,与去神经后的肌肉萎缩一样,所不同的是,在“完整”的神经支配下,肌群、肌梭和梭内肌纤维的总数减少。另外,有人报道它还可促使新的神经终板的形成,以补偿所谓受损部位的神经肌肉之间的兴奋传导。二、眼科临床应用目前所使用的肉毒杆菌毒素A多由美国旧金山SmithKettlewell眼科研究所提供,其名称为ooulium,系经过真空干燥的小结晶,无菌条件下分装,贮存于一20“c以下。每瓶含肉毒杆菌毒素Alo0U(4ong)。应用时,加入4ml生理盐水,便得到每0lml含25ul(gn)的溶液,因其中未加防腐剂,所以,配制的溶液应在4小时内使用。肉毒杆菌毒素A在眼科主要是治疗特发性眼睑痉李和斜视,现分述如下:(一)特发性眼睑痉李特发性眼睑痉挛为双侧不随意的、对称性的、非节律丧、紧张性的眶部肌肉收缩,无眼部及其周围组织的器质性病变。多数患者的紧张性痉孪也可波及面神经所支配的其他肌肉,甚至可扩展至额部及颈部的肌肉。可出现口角抽动、鼻子被牵动、上唇和眉部抬高以及自发性张口伸舌等异状。特发性眼睑痉孪合并口一下领张力障碍者谓Meiger综合征。无疑,这些疾病不仅有损于美观,造成患者精神上的负担,而且长期可导致患者视力障碍,甚至盲目。对该病的治疗虽有锉剂、抗多巴胺、乙酸胆硷或抗乙酞胆硷等药物,但效果并不总是令人满意。最后往往诉诸于手术治疗。肌肉大部切除术及选择性神经切除术,虽可获得一定的近期效果,但远期效果亦非理想。自肉毒杆菌毒素A引入眼科治疗以来,特发性眼睑痉挛的治疗获得了较为令人满意的效果。注射部位一般有6个,即鼻侧和颖侧上睑缘上4mm、下睑缘下4mm以及眉上4一smm处。一般每个注射部位注射25u(0lml),最大量不得超过10u,注射时应在单极肌电图监视下进行,以确保注入合适的剂量。一般于注射后3~4天开始起作用,持续8~15周。作者所治疗的患者于第一次注射后,眼睑痉挛均明显好转,通常降至未治疗时眼睑痉挛程度的10~20%。数周后,眼睑痉挛的力量可逐渐回升,但一般不会上升到注射前的水平。因此,可根据患者情况重复注射。可于首次注射后1一2个月,在上述6个部位注入相等或大于首次剂量的肉毒杆菌毒素A。反复注射可导致眶部肌肉的去神经性肌肉萎缩,从而产生持久的效果。肉毒杆菌毒素A眼睑注射一般无副作用,极少数患者可出现一过性的上睑下垂和上直肌功能不足的表现,但往往于数周后自然消失。作者所治疗的患者中,未发现免眼性角膜炎、“千眼”综合征和其他眼部并发症,也未发现有任何全身

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|刁,,!…副作用。不过应当注意,于上睑注射时,勿注射于上睑中央,以免造成继发性上睑下垂和损伤内直肌。另外,反复注射所造成的去神经性肌肉萎缩,虽有持久的缓解眼睑痉挛有利的一面,但也有其不利的一面。一个值得重视的问题是,反复注射是否能使机体产生抗肉毒杆菌毒素A的抗体,使以后的注射逐渐失效,对此应进一步研究。(二)斜视很早以前,人们就一直在寻找减弱眼外肌的药物以治疗斜视。动物实验上所使用的药物有氟礴酸二异丙醋、金环蛇神经毒素人(A一Bungarus-Neuorotixn)以及酒精,但由于严重的全身毒性反应或作用微弱、或作用短暂,限制了这些药物的临床应用。1973年Scot首次于动物实验证实了肉毒杆菌毒案A有麻痹眼外肌的作用,尔后,在人体也得到了证实和应用。迄今,大约有1,300例共同性斜视和麻痹性斜视接受了肉毒杆菌毒素A的治疗,取得了令人瞩目的效果。肉毒杆菌毒素A有效地治疗斜视的一个先决条件是在肌电图的监视下进行注射。具体操作方法为,结膜襄内点Nvoesin3次,蔡哇琳(an-pha:oline)1~2次,将一消毒的26号同轴双极针形电极(该电极中有一特制套管,供注射用)小心地穿过所要注射肌肉的相应结膜,沿肌睦插入肌腹中,注意擂的方向要与肌肉长轴一致。嘱患者向注射肌肉作用的方向注视,然后徐徐向前推移电极,直到于阴极射线示波器的荧光屏上出现最大电活动或在相连的扩音器里听到特征性动作电位的声音为止,此后注入所需的剂量。对小儿注射时,应以lmg/kg体重的Ketalar(盐酸抓胺酮,麻醉药)静脉注射或以Zmg/kg体的Ketdar肌肉注射,以产生局麻效果。该药麻醉与全身麻醉不同,它不影响肌电图信号。所用剂量视患者年龄、性别及斜视程度而定。首次荆量:儿童为12~25u,体重60公斤以上的青年人及归女为125一25u;强壮的男性成人,斜视34`以下者为25~su,55`以上者为su。重复注射时所用剂量通常为25u。但是,对于麻痹性内斜视患者,肉毒杆菌毒素A的首次剂量为125~25u(注射于患眼内直肌),重复注射时可增加至首次剂量的3倍,也无全身副作用,偶可致注射眼瞳孔散大,但尚无致调节麻痹的报道。值得注意的是,不同性别及年龄对该毒素的敏感性不同,年轻归女对该毒素放感,而强健的男性成人敏感性较差,育少年无其是儿童对该毒素的敏感性与一般成人相同,所以,儿童患者的用量较大。虽然在肌电图监视下能够将肉毒杆菌毒素A准确地注入一定的肌肉,但是,毒素也可扩散至相邻的肌肉,引起不应有的肌肉麻痹,如上直肌注射后毒素扩散所致的上睑下垂可持续3个月之久。不过这种现象仅于大剂量注射后方可出现,一般剂量不会出现这种现象。局麻下擂人同轴电极,一般都能被患者耐受,注射后也无严重不适,但是,已经行手术治疗和结疤的肌肉,注射后可出现眼部不适。肉毒杆菌毒素A首次注射2周后,水平斜视角度平均降低70%,并且多数患者有持久的作用。但是,随着时间的推移,这种作用可逐渐减弱,因此,多数患者需要重复注射,注射的剂最可大于首次剂量。一般来说,一次注射可矫正斜视角度40%,第二次注射可再矫正斜视角度40%,其余的斜视角度尚需再次注射。该毒素也可行双眼注射,如内斜视伴有Ac/A比率高者,可行双眼内直肌注射,以减弱双眼内直肌的功能。该毒素不仅可用于治疗水平斜视,也可用于治疗垂直性斜视。对共同性斜视,尤其是合并视网膜脱离术后缺血者、有眼球萎缩倾向的低眼压者以及绝对期青光眼患者,用肉毒杆菌毒素A治疗尤为适合。肉毒杆菌毒素A对不全麻痹性斜视尤其对外展神经不全麻痹性斜视的治疗有重要意义。众所周知,在外展神经不全麻痹的过程中,可由于拮抗肌(内直肌)的挛缩而加重外展神经麻痹,甚至可造成外展神经完全麻痹,使内斜加重。将125~75u的肉毒杆菌毒素A注射于患眼的内直肌(1~数次),可消除内直肌的挛缩,常可获得迅速和全部的内直肌复原,多数患者能重建良好的双眼单视,避免了手术的痛苦及其所致的并发症。但是,它对完全性外展神经麻痹者效果欠佳,一般于内直肌注射后3个月,内直肌李缩可再度出现,所以对这些患者,该毒素常不能完全消除麻痹性内斜视。但是,注射该毒素可作为外直肌切除和内直肌后退的一个辅助性措施,既可减少手术的危险性和并发症,又可改善术后眼球水平运动的幅度。对动眼神经麻痹所致的斜视,也可将肉毒杆菌毒素A注射于患眼的拮抗肌。作者治疗了一例上直肌功能不足,下直肌功能过强的患者,干下直肌注射肉毒杆菌毒素A」

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:SU,患者眼斜明显好转,并获得了一定的双眼单视。肉毒杆菌毒素A同样可应用于内分泌性眼病所致的肌肉挛缩。在内分泌性眼病中,某些眼外肌挛缩长期则可僵硬和缩短,也可造成肌肉的纤维化。有实验表明,该毒素几乎不造成组织改变或仅引起轻微的组织改变,将其应用于内分泌性眼病的早期,以消除某些眼外肌的挛缩,确能防止肌肉的纤维化。作者曾治疗一例内分泌性疾病所致的内直肌挛缩,外直肌功能不足的患著,同样获得满意的效果。当然,该毒素作用会逐渐减弱,必要时应重复注射。原则上,肉毒杆菌毒素A也可用于某些肌病和肌无力患者,以减弱功能过强的眼外肌,也可作为某些手术的补充或替代疗法;也可用于某些内分泌性眼病和突眼的眼睑后缩,以减弱提上睑肌的作用;对于兔眼及兔眼性角膜炎患者将该毒素注射于提上睑肌,造成上睑下垂似亦可行。三、小结肉毒杆菌毒素A可阻断突触前膜释放乙酞胆硷,从而造成肌肉麻痹。在眼科主要用于治疗眼睑痉挛和斜视。对轻度麻痹性斜视和有手术禁忌的共同性斜视患者尤为适用。所用剂量及治疗次数应视患者性别、年龄及病情而定。注射应在肌电图监视下进行,以确保将合适的剂量注人一定的肌肉中。一般无局部和全身副作用,是一种安全有效简便的治疗方法。〔KIinMblAugenheil1986;188:89(德文)杨培增张金

剥脱综合征

上海第一医学院眼耳弃侯科医院中国医学科学院眼科研究中心北京协和医院王蓉芳胡铮篙摘译杨景存审校〕

综述审校

一、历史背景多年来关于剥脱综合征(ExfoliationSyndro-me)有许多描述和命名,Vogt(1925)首次提出老年性晶体囊膜剥脱和晶体囊膜性青光眼(SenileexfoliationofthelenseaPsuleandglau-eomaeaPsular),以后又有老年性炎性青光眼(Glaueomasenilis),晶体囊膜假性剥脱(pseudo-exfoliationofthelenseaPsule)等名称〔,,。电子显微镜研究证实〔2一川除晶体囊膜外,眼的其他结构如房角小梁、睫状体、虹膜、结膜等都存在着剥脱物质。晶体摘出后,剥脱物质仍存在于玻璃体前表面,说明晶体囊膜并不是剥脱物质的唯一来源川、,2,。鉴于眼的多种结构被累及,所以sunde(1956)(`3)称之为剥脱综合征,这个名称是迄今为止最能为大家所接受的。Eag一e等(r979)(’`)发现睫状体后短动脉被男及,提示剥脱综合征是一种基底膜疾病,因而命名为基底膜剥脱综合征(BasementMembraneExfoliationSyndrome)。二、发病率根据不同检查者的诊断标准及不同群体研究,其发病率范围有很大的不同。剥脱综合征不伴有青光眼的发病率由00019石至53乡石〔`5`6,,剥脱综合征伴有青光眼的发病率范围在0~93%普查证实此病在世界各地均可发生,但黑人和爱斯基摩人中较少见〔2“`2`,。一般认为与种族、地理,性别『川2、2”无关,年龄是决定发病率的一个重要因素,发病率随年龄的增长而升高,60岁以后显著升高。odland和Aasved〔2`,对剥脱综合征的病人随访2~9年,发现发生青光眼的最大危险性在最初几年,典型的剥脱综合征群体中的高发率在挪威、英格兰和德国,分别报告为33%,27%和77%。美国报告剥脱综合征合并有开角型青光眼的发病率为4%和28%〔“、川。应该指出,许多病例漏诊是因未散瞪或散魄后未用裂隙灯检查晶体,因此不同的研究者所得出的发病率范围可以有如此大的差异。该病约1/3~1/2的病例为单侧,但大约洲%一23一