24小时内入出院记录书写要求及格式

24 小时内入出院记录
姓名：XXX 职业：退休
性别：男入院时间：2011-6-18；16：40
年龄：60出院时间：2011-6-19：15：00
主诉：右侧肢体活动障碍5年。

入院情况：患者于5年多以前无明显诱因出现失语，无明显肢体障碍，遂送往医院就诊，诊断“脑梗塞”，经治疗好转出院，无肢体及语言障碍。

3个月后患者再次出现语言不利，右侧肢体活动不灵，再次入院诊断“脑梗塞”，经过治疗，患者仍遗留有语言不清，右侧肢体活动不灵，患者如记忆力略减退，理解力正常。

患者生活可以自理，饮食、大小便正常。

患者自述曾有“心肌梗死”病史，曾行支架置放。

高血压、2型糖尿病病史15年。

患者目前血压控制在130-150/70-80mmHg，空腹血糖在6-9mmol/L。

查体可见五官无畸形，口眼无歪斜，患者右侧肢体肌力减低、肌张力轻度增高，右侧皮肤浅感觉减退。

入院诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压病 3.2型糖尿病
诊疗经过：患者入院后，给予询问病史、简单查体等处理，患者拒绝行辅助检查。

由于家庭原因，不能继续住院，故要求出院。

出院诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压病 3.2型糖尿病
出院医嘱：1.清淡饮食。

2.继续口服降糖降压药物控制。

3.坚持康复训练。

4.如有不适，及时就诊。

24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。

内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。

如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。

二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。

入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。

口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。

咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。

颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。

24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

( 二)在病人出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。

入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。

以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。

也无发热，家长用手按摩局部也可消失。

未用过其他方法治疗。

今住院要求手术治疗。

查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。

站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。

病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。

入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。

因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。

出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。

2. 择期手术。

王××附：表格式24小时内入出院记录X X医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。

病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。

24小时后的检查结果不记录在入院录中。

3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。

4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。

5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。

7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。

9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。

二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。

24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。

入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。

舌质淡红，苔白，脉滑。

心肺无异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。

妇检：宫体如孕40天左右。

尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。

神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。

住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

）。

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。

(二)在患者出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。

入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。

查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。

背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。

入院诊断:背部肿物并感染。

诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。

出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。

2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。

出院记录完成时限及书写的主要内容
出院记录是医院医生所写的一份很重要的医疗文件，记录了病人从入院到出院期间的治疗、药品、检查、护理等情况。

出院记录对病人的治疗、病情观察、病例分析等都具有重要的参考作用，因此医生在书写时需要非常认真，避免出现任何差错，提高病人医疗质量。

出院记录的完成时限是指病人治疗完毕后，医生要在24小时内完成书写。

出院记录需要包含的主要内容有以下几个方面：
1.基本情况：记录病人的姓名、性别、年龄、住院日期、出院日期等基本信息。

2.诊断情况：说明病人的主要诊断、分型、并发症等相关情况。

3.治疗过程：记录病人在住院期间的治疗过程，如用药情况、治疗效果、副作用等情况。

4.检查结果：记录病人的主要检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

5.护理情况：记录病人的主要护理情况，如饮食、卫生、安全等情况。

6.随访计划：提出出院随访的时间、地点及注意事项等情况。

7.医嘱：列出病人出院后的医嘱及注意事项，包括饮食、运动、用药等。

除了以上内容，出院记录还要在书写中注意以下几点：
1.用简洁明了的语言，避免使用医学术语或过长的句子。

2.准确表述病情，避免隐瞒或夸大病情。

3.记录细致，避免疏漏，尤其是药物和检查等操作流程的记录。

4.书写规范，字符清晰易懂，易于归档管理。

总之，出院记录是病人治疗结束后的一份非常重要的医学文书，医生在书写时必须非常认真，遵循相关规范标准，确保内容准确、完整、易读，以保障病人的健康。

24小时内住院出院记录主诉：住院情况：住院诊疗：诊疗经过：出院情况：出院诊疗：出院医嘱：主治医师：住院医师：24小时入出院〔死亡〕记录书写说明一、 .书写原那么：①住院不高出 8 小时的出院患者，可仅书写 24 小时内入出院记录；②高出 8 小时而未高出 24 小时出院患者，那么须同时拥有首程及 24 小时内入出院记录；③如住院高出 8 小时而未高出 24 小时，但未知患者 24 小时内出院并已书写了首程及住院记录的，那么需完满住院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：1、主诉：患者就诊的主要病症、体征及连续时间。

2、住院情况：①简要介绍起病情况；② 住院时病症、体征、辅助检查结果；③ 有陪同病症的也应书写。

3、住院诊疗：主次清楚。

4、诊疗经过：应准时间序次记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法〔药物治疗应记录药物名称、用量、用法等〕，及其使用时间、收效。

5、出院情况：出院时病症、体征、实验室检查结果。

6、出院医嘱：① 下一步治疗要求；② 出院带药及用法③ 复查及随诊情况。

三、 24 小时住院死亡记录补充说明：1、死亡原因：所有直接以致或间接促进死亡的疾病、病情和伤害，以及造成任何这类伤害的事故或暴力的情况。

2、死亡诊疗：①包括与死亡有关的直接死因〔甲〕、中介死因〔乙〕与原死因〔丙〕。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

② 为对死亡有重要影响的疾病或情况，但是在因果关系上其实不会以致第一部份的原死因。

3、尸体办理：家属自行办理，可否拒绝尸体解剖？必定要有患方签字并住注明与死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。

住院8小时。

主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。

入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。

此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。

2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。

就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。

今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。

近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。

家庭成员中无慢性咳嗽的病人。

入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。

皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。

气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。

右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。

浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。

浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。

心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查未见异常。

外生殖器未查。

脊柱四肢未见异常。

肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。

巴彬斯基征、克尼格征未引出。

入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。

阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。

24小时内入出院记录模板入院时间：_____________患者姓名：_____________性别：______年龄：______入院科室：_____________床号：_____________主诉：____________________________________________________现病史：__________________________________________________既往史：__________________________________________________个人史：__________________________________________________家族史：__________________________________________________体格检查：一般状况：_______________________________________________意识：____________________________________________________体温：______摄氏度脉搏：______次/分钟呼吸：______ 次/分钟血压：______ mmHg身高：______ cm 体重：______ kg面容：____________________________________________________皮肤：____________________________________________________全身浅表淋巴结：_________________________________________头颅：____________________________________________________胸部：____________________________________________________心脏：____________________________________________________肺部：____________________________________________________腹部：____________________________________________________腰骶部：__________________________________________________四肢：____________________________________________________神经系统：________________________________________________辅助检查：实验室检查：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________肝功能：__________________________________________________肾功能：__________________________________________________心电图：__________________________________________________胸部X光片：_____________________________________________其他检查：______________________________________________影像学检查：____________________________________________诊断：____________________________________________________出院时间：_____________出院科室：_____________出院病情：______________________________________________出院诊断：______________________________________________治疗经过：______________________________________________住院费用：______________________________________________指导与建议：____________________________________________出院医嘱：1.定期复诊：_____________时间：_____________2.用药指导：____________________________________________3.饮食调理：____________________________________________4.休息与运动：________________________________________5.注意事项：____________________________________________6.病情观察标准：______________________________________7.紧急情况处理：______________________________________8.其他特殊指示：______________________________________总结：患者在本次住院期间，经过治疗和护理，病情有所好转。

入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。

书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。

要求每份住院病案中均要有“入院记录”3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。

4。

电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断.3．主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。

但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗)者，可以使用病名,如白血病1年，入院第4次化疗。

一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。

4．主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。

例如“发烧4天，咳嗽1天”。

在描述时间时，要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.1．发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。