24小时内入出院记录书写要求及格式要求

医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。

3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。

5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。

住院志书写‎要求及内容‎一、住院志是指‎患者入院后‎，由经治医师‎通过问诊、查体、辅助检查获‎得有关资料‎，并对这些资‎料归纳分析‎书写而成的‎记录。

住院志的书‎写形式分为‎：(一)入院记录：应当于患者‎入院后24‎小时内完成‎；(二)再次或多次‎入院记录：应当于患者‎入院后24‎小时内完成‎；(三)24小时内‎入出院记录‎：应当于患者‎出院后24‎小时内完成‎；(四)24小时内‎入院死亡记‎录：应当于患者‎死亡后24‎小时内完成‎。

二、入院记录的‎书写要求及‎内容。

(一)患者一般情‎况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者‎。

(二)主诉：促使患者就‎诊的主要症‎状(或体征)及持续时间‎。

1、词句应简明‎扼要，能反映疾病‎所属的系统‎或部位的病‎变性质，与入院诊断‎相呼应。

2、主诉不能忽‎略时间概念‎。

3、不宜用诊断‎、检查及检查‎结果代替症‎状，尽量避免直‎接使用病名‎，若要写人病‎名须用引号‎。

4、患者同时有‎几种不同性‎质的疾病时‎，主诉应按主‎次分别列出‎。

5、字数一般不‎超过20字‎。

6、对于单纯入‎院体检者和‎确无症状、体征接受某‎种单纯治疗‎的患者，可按照相关‎实际情况记‎录主诉。

(三)现病史：患者本次疾‎病的发生、演变、诊疗等方面‎的详细情况‎，应当按时间‎顺序书写。

1、内容包括：发病情况、主要症状特‎点及其发展‎变化情况、伴随症状、诊疗经过及‎结果、一般情况的‎变化、与鉴别诊断‎有关的阳性‎或阴性资料‎等。

2、现病史时间‎与主诉时间‎应一致。

3、如旧病复发‎、再次住院，可将既往数‎次住院病史‎精练地摘录‎在本次住院‎病史中，主诉也应简‎明提及。

4、如与本次住‎院无关的既‎往住院史不‎必纳入本次‎住院的主诉‎及现病史中‎，应归入既往‎史中。

与本病(或本次住院‎)无关的其他‎疾病尚需治‎疗者，应在现病史‎扼要地叙述‎。

5、描述症状应‎重点围绕主‎诉提出的症‎状或体征进‎行详细、系统记录。

24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。

入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。

舌质淡红，苔白，脉滑。

心肺无异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。

妇检：宫体如孕40天左右。

尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。

神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。

住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

）。

XXX人平易近病院出院记载(书写请求)（一式两份,一份给病人或监护人.一份入病案室）病案号：姓名：性别：年纪：职业：科室：床号：入院时光：年月日时分为患者现实入科时光（与体温单入院时光一致,可与首页入院时光不一致）出院时光：年月日时分入院情形：包含主诉,体魄检讨情形,有价值的帮助检讨材料,有意义的既往史.罕有漏掉有意义的既往史.入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师初次查房所肯定的诊断,而非初步诊断.术名称.手术方法.病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相相符时,要写诊疗经由及肯定诊断的进程.最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归.对经由住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经由,一一消除的疾病,并声名诊断不清的来由.罕有不记载诊断根据直接书写为“入院后完美xxx检讨……”,或仅记载为“根据病史.症状.体征诊断成立”.应一一列出响应的病史.症状.体征.有不记载治疗转归的情形.应书写为“赐与 …… 治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈主动）出院.出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“？”号.出院诊断（病案首页.入院记载.出院记载）三处,疾病名称及诊断次序均应一致.出院情形：包含出院时的一般情形.查体情形.对患者今后有重要参考价值的帮助检讨成果.有的医师记载出院情形过于简略,缺乏入院时消失的伤情在出院当时的症状及查体的记载.出院医嘱：包含出院后患者在饮食.歇息.康复等方面须要留意的事项;出院后用药的具体名称.剂量.用法;是否须要随诊,什么情形下随诊,随诊时光,按期复诊的具体内容,如铲除留置管等.须要复查的检讨项目或指标.拆线的时光等.缺乏饮食.康复的指点,服药医嘱不具体.主治医师：住院医师：解释：加暗影部分为我院病历书写消失的缺点.出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由,出院诊断.出院情形.出院医嘱,康复指点与出院随访看法.医师签名等.1.出院记载的书写请求.出院记载由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由练习医师书写但必须有执业医师资历的带教先生审核并签名（内容书写请求详见上表）.对患者疾病诊断.治疗有特别重要意义的检讨磨练成果在患者出院时未回报时,应在患者出院前实行知情告诉程序,在病程中记载录相干内容及随访请求,同时在出院记载中的出院医嘱记载相干内容.磨练检讨成果回归后应实时入病历.2．遵医嘱出院的患者（主动离院者除外）,出院前一天应有病程记载,内容包含上级医师对患者出院时病情评估的看法及相干指导.具体如下：(1)下达出院医嘱人员姓名.职称.(2)患者一般情形如性命体征T.P.R.Bp,饮食,大小便情形,伤口愈合情形等.(3)对患者诊治进程和治疗后果的简略总结.(4)对患者出院后应留意事项和复诊请求,如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的解释及后期处理请求,须要时让患者或家眷签字.3. 主动出院患者应有出院当天的病程记载,内容包含患者病情.交卸事项.上级医师看法及建议等内容.书写典范：2011年4月25日 8：30今日××主治医师查房,患者仍有咳嗽.咳痰,伴运动后喘憋症状,夜间平卧后症状加重,入睡艰苦,查体：体温38.1℃,心率87次/分,呼吸25次/分,血压135/80mmHg,神智清晰,皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸粗,双肺可闻及哮鸣音,双肺底可闻及少量湿罗音,双下肢轻度指凹性水肿.患者今朝肺部沾染仍消失,伴随心衰症状.今日患者请求出院,××主治医师查房后以为患者今朝病情不相符出院尺度,但患者强烈请求出院,已经向患者及家眷交卸主动出院的后果及应留意事项,持续××药物抗沾染.××药物平喘治疗,留意心脏功效,病情变更随时复诊等,患者及家眷暗示懂得并签字,暗示后果自信,内容详见关于主动出院的谈话记载.××主治医师指导,患者今日筹划出院手续.4.出院留意事项的告诉及主动出院患者的告诉;其内容重要表如今出院记载和出院前的病程记载中.主动出院的患者,应签订未愈患者主动出院或转院告诉书,同时在病程中记载相干内容.。

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。

(二)在患者出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。

入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。

查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。

背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。

入院诊断:背部肿物并感染。

诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。

出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。

2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。

24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

( 二)在病人出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。

入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。

以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。

也无发热，家长用手按摩局部也可消失。

未用过其他方法治疗。

今住院要求手术治疗。

查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。

站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。

病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。

入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。

因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。

出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。

2. 择期手术。

王××附：表格式24小时内入出院记录X X医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。

南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。

住院8小时。

主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。

入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。

此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。

2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。

就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。

今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。

近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。

家庭成员中无慢性咳嗽的病人。

入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。

皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。

气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。

右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。

浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。

浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。

心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查未见异常。

外生殖器未查。

脊柱四肢未见异常。

肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。

巴彬斯基征、克尼格征未引出。

入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。

阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。

入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1．入院记录是入院病历的浓缩。

书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。

要求每份住院病案中均要有“入院记录”3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。

4。

电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。

二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断.3．主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。

但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗)者，可以使用病名,如白血病1年，入院第4次化疗。

一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。

4．主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。

例如“发烧4天，咳嗽1天”。

在描述时间时，要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.1．发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

24小时内入院出院记录主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：主治医师：住院医师：24小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

2、入院情况：①简要介绍起病情况；②入院时症状、体征、辅助检查结果；③有伴随症状的也应书写。

3、入院诊断：主次分明。

4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。

5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。

6、出院医嘱：①下一步治疗要求；②出院带药及用法③复查及随诊情况。

三、24小时入院死亡记录补充说明：1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。

2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。

3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。