外科学总论_第7章_麻醉

方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。 3、掌握气管插管的适应症。 4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表
现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。 5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。 6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。
麻醉（Anesthesia） —— 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉
镇痛（Analgesia） —— 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛
麻醉学（Anesthesiology） —— 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学
临床麻醉
急救医学
麻醉学
重症监测治疗
诱导
4-6(iv)
1-2(iv)，510(im)
1．5-2(iv)
0．3-0．4(iv)
1 min
30-60s，58min
30-40s
30s
15-20min
10-15min
4-5min
3-5min
喉痉挛强碱性
颅压、眼压↑幻觉， 循环、呼吸抑制 肌震颤(43％)，
恶梦
强，局部刺激
抑制皮质功能
3.4
16-18
应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；
（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。 （6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。 （7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。
（三）、常用药物
（1）安定镇静药： 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。 地西泮：5-10mg肌注。 咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。
Ⅰ
体格健康，发育良好，器官功 能正常
0.060.08
Ⅱ
除外科疾病外，有轻度并存病， 0.27-
功能代偿
0.4
Ⅲ
并存病较重，体力活动受限， 尚能应付日常活动
1.824.3
Ⅳ
并存病严重，丧失日常活动能 力，面临生命威胁
7.8023.0
Ⅴ
无论手术与否，生命难以维持 24小时的濒死病人
9.450.7
一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上） 、容量不足、脱水、
肌松药
ED95(mg/kg)
气管插管
药量(mg/kg) 起效(min)
T25%恢复 T95%恢复
琥铂胆碱 0.5
1.0
Байду номын сангаас
1.0
6-12
12-15
阿曲库铵 0.2
0.3-0.4
2-3
40-50
50-70
哌库溴铵 0.045
0.08
2-3
90-120
120-150
维库溴铵 0.04
0.08-0.1
2-3
2） 气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷。
是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。 油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。 血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。
gas
Cb λ＝
Cg
blood
最低肺泡有效浓度（MAC) Minimum Alveolar Concentration：
4、咪达唑仑 (midazolam):
唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。
药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用 。
常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影 响。
5、丙泊酚(propofol)
是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它 静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。
四）、麻醉设备、用具及药品的准备 全能麻醉机
麻醉车
三、麻醉前用药
(一)、麻醉前用药的目的 1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁 3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品
（二）、药物选择：
（1）全麻病人：镇静药、镇痛药＋抗胆碱药。 （2）椎管内麻醉：镇静药＋抗胆碱药。 （3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。 （4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药
1、硫喷妥钠（sodium pentothal） 超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。 麻醉诱导:（5mg/kg） 麻醉维持：每次50-100mg、少用。 抗惊厥： 脑保护：30-40mg。
2、氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。
45-60
60-80
罗库溴铵 0.3
0.6
1.5
23-75
60-70
应进行辅助或机控呼吸 应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。 吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。 有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药 非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。
外科学总论_第7章_麻醉
奖学金申请
姓 名: 周琳琳 科 室： 麻醉学 导 师: 张 锦
第一节 绪论 （ Introduction ）
—— 基本概念 ——
目的要求
1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。 2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用
电解质酸碱平衡失调； 心 衰； 肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）； 高血压（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg较安全）； 糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮体阴性）等。
二）、心理方面的准备： 术前访视，请心理学专家会诊
三）、胃肠道的准备： 成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。
全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻 局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、
区域阻滞、神经阻滞。 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉 复合麻醉 基础麻醉
一、麻醉前的病情评估：
ASA(American Society of Anesthesiologists )分级 与手术风险的关系。
分 级
标准
死亡率 （%）
硫喷妥钠
氯胺酮
普鲁泊福 (异丙酚、丙泊酚
)
依托咪酯
催眠
抑制轻，镇痛强 催眠，无镇痛
催眠
心肌抑制(++)血 抑制(+)BP↑,心
管扩张
率↑,血管阻力↑
抑制，痉挛
抑制→暂停，解 痉
抑制 (+++),BP↓,HR ↓,血管扩张
抑制(+),轻度扩 张
抑制→暂停
无抑制
诱导
诱导，维持，基 础麻醉
诱导，维持，短 小手术
（2）.非去极化肌松药 竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤； 抗胆碱酯酶药↓阻滞 阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝
肾功能障碍病人 泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄
维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大 9
指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生 摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。
MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。
不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数
乙醚 氟烷 甲氧氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷 氧化亚氮
MAC (%) 1.92 0.77
血/气
（四）、 麻醉性镇痛药
吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。
Crawford W. Long 家庭医师在美国Jefferson, Georgia为James M. Venable 吸入乙醚切除 颈部的包块，但当时没有发表。
Ether Day: 1846, 10, 16
William T. G. Morton (1819-1868)
吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年
30-60
10-20
11.6
1-2
0.5-1.5
2-5
1.肌松药的作用机制和分类 （1）去极化肌松药 特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态；
b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果； c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果
d.反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞） 代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline) ★(案例—美国护士杀婴儿案）
（三）、常用药物 (2)催眠药：
具有镇静、催眠、抗惊厥作用，
苯巴比妥：肌注0.1-0.2g
（三）、常用药物
（3）镇痛药： 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药 ，能减轻内脏牵拉反应。 吗啡：肌注0.1mg/kg； 度冷定（哌替定）：肌 注1mg/kg
（三）、常用药物
一、全身麻醉药
（一）、吸入麻醉药 Inhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。 Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。
吸入麻醉药分类（Classification)