1 弥漫性大B细胞淋巴瘤
一、概述
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种来源于成熟B细胞的侵袭性肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占到全部非霍奇金淋巴瘤的25%。具有很大的异质性，2016年WHO分类中列出了下列弥漫大B细胞淋巴瘤亚型：
o 非特指型
▪ 生发中心B细胞亚型
▪ 活化B细胞亚型
▪ 无法分类
o 富T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤
o 原发纵隔大B细胞淋巴瘤
o 血管内大B细胞淋巴瘤
o 原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤
o 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型
o EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型
o 慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤
还存在交界性的淋巴瘤亚型： 2 高级别B细胞淋巴瘤伴有MYC 和BCL2和/或BCL6重组，及高级别淋巴瘤非特指性。
B细胞淋巴瘤不能分类型，介于DLBCL 和经典霍奇金淋巴瘤。
二、诊断及鉴别诊断
(一) 临床表现
1. 症状：淋巴结（累及淋巴结）或结外（累及淋巴系统外的器官或组织）症状：任何淋巴结外部位都可能累及。患者通常出现进行性快速肿大无痛性肿物，颈部或腹部多见，大多数患者首次就诊时即为疾病晚期；真正的局部孤立性疾病不常见。淋巴结外累及根据累及部位不同出现相应症状，常见的有：胃肠道、中枢神经系统、骨骼。也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
可以出现疾病或治疗相关的肿瘤溶解综合征，是肿瘤细胞内容物自发释放或由于化疗反应而释放到血液中，引起电解质和代谢失衡，伴有进行性系统性毒性症状、心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡 。
2. 体格检查：可触及相应部位淋巴结肿大（通常在颈部、腋窝或腹股沟）；发热（＞38℃）；不明原因的体重减轻（B症状；定义为6个月内体重减轻10%）；肝大；脾大。 3 3.病理学检查：确诊DLBCL，需要进行病灶部位的活检，可以通过手术切除淋巴结或结外组织获得标本。并对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析，确定弥漫大B细胞淋巴瘤，并进行分类：
弥漫大b细胞淋巴瘤基因分型
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种常见的非霍奇金淋巴瘤，在西方国家约占NHL30-40%，我国约占50%。2008年世界卫生组织（WHO）主要依据病理形态学和免疫表型和临床特征将DLBCL分为3大类，即非特指型（DLBCL－NOS）、特殊亚型和独立疾病。
目前依据基因表达谱（GEP），DLBCL至少可被分为3个分子亚型，包括GCB亚型、ABC亚型和PMBL型。其中GCB亚型预后明显优于ABC亚型。
另外，DLBCL还具有多种基因表达亚型，包括MCD亚型、BN2亚型、N1亚型和EZB亚型。MCD亚型主要包括MYD88L265P和CD79B共突变，BN2亚型主要包括BCL6融合和NOTCH2突变，N1亚型主要包括NOTCH1突变，EZB亚型主要包括EZH2突变和BCL2易位。这些亚型的预后表现不同，其中MCD和N1亚型主要为起源于ABC的病例，EZB亚型主要为起源于GCB的病例，BN2亚型在起源于ABC、GCB和不能分类的病例中均占有一定比例。
脾脏丨弥漫性大B细胞淋巴瘤
讨论
1. 李广明：脾脏不大，其内多发结节 ，呈t1等，t2高，弥散不受限 增强环状强化，脾门有一类似结节。常规考虑结核。鉴别1淋巴瘤，本例DWI不均质，ADC不低，病灶坏死太明显。2血管肉瘤，一般脾脏增大，容易出血。3转移瘤，需要病史支持 弥散受限。4窦岸，脾门结节解释不了。5结节病，一般有胸部结节病史，男性结节病少见 。
2. 张文坦：周围实性成分ADC图信号明显减低，中间囊变坏死区T2及ADC高信号，增强实性部分轻度强化，中央无强化，结合生化LDH增高，符合弥漫性大B。结核不符合的地方T2高，弥散实性明显受限，增强扫描未见明显分隔样强化。
3. 阿曼：周围实性成分ADC图信号明显减低，中间囊变坏死区T2及ADC高信号，增强实性部分轻度强化，中央无强化，结合生化LDH增高，符合弥漫性大B。结核不符合的地方T2高，弥散实性明显受限，增强扫描未见明显分隔样强化。
4. 施彪：胰尾部脾门区及脾脏内多发占位性病变，T1内存在点状更低信号（钙化？），T2高信号，DWI高信号，ADC偏高，增强病变周边强化明显，中心坏死囊变，常规考虑偏良性病灶，结核可以符合！淋巴瘤，ADC不符，转移瘤需要病史支持！
5. 邱勇刚;脾脏和脾门多发囊性占位，T2WI稍高信号，局部斑点状T1WI和T2WI低信号，增强后渐进强化，延迟环形，DWI环形高信号，ADC不低，支持良性。临床C反应蛋白升高，考虑为结核。鉴别窦岸细胞瘤(脾门病灶无法解释)、转移瘤（脾转移瘤常伴肝脏转移）、淋巴瘤（弥散不符合）、血管瘤和错构瘤（多发少见）。
6. 徐百军：白细胞高，C反应蛋白高，脾脏多发囊状病灶，弥散受限，增强薄环状强化，脾门区见病灶，淋巴结肿大或副脾受累，腹部所见脏器未见异常，病人无发热，结核首先考虑，鉴于NSE高，不除外转移瘤，但弥散不太支持，转移可能性不大。
7. 蕊：脾脏及脾门区多发病灶，DWI周围环状受限，增强环状强化，部分病灶内部可见延迟强化，似见中心点征，NSE增高，首先考虑能否为神经内分泌肿瘤_转移性?（脾脏罕见原发神经内分泌肿瘤）。
弥漫性大B细胞淋巴瘤(2021年版)
和BCL-2、BCL-6基因的重组可以采用FISH检查进行筛查。
二)鉴别诊断
与其他非霍奇金淋巴瘤类型、霍奇金淋巴瘤、转移性肿瘤、结核等淋巴结疾病进行鉴别诊断。
三、治疗
一)化疗
R-CHOP方案是目前最常用的化疗方案，包括环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和利妥昔单抗。对于高危患者，可以考虑添加其他药物，如替加氟、利妥昔单抗-甲氨蝶呤-长春新碱-替加氟（R-MCP）等方案。对于年龄大于60岁的患者，可以考虑采用R-miniCHOP等弱化方案。
二)放疗
对于局部病变或治疗后残留病灶，可以考虑采用放疗治疗。
三)干细胞移植
对于高危或复发/难治性DLBCL患者，可以考虑进行干细胞移植治疗。
四)靶向治疗 针对不同的分子靶点，如CD20、BCL-2、BTK、PI3K等进行靶向治疗，如利妥昔单抗、伊布替尼、阿伦单抗等。
五)其他治疗
包括肿瘤溶解综合征的处理、疼痛控制、抗感染治疗等。
四、预后
DLBCL的预后因患者年龄、病情分期、治疗反应、分子生物学标志物等因素而异。总体来说，5年生存率为60%-70%。高危患者的预后较差，需要密切随访和积极治疗。
为了完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查，需要对表达≥40%或Ki-67≥90%的患者进行检查。实验室检查包括全血细胞分类计数、血清乳酸脱氢酶、肝肾功能评估、HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测以及监测尿酸水平以发现肿瘤溶解综合征。骨髓检查需要进行骨髓活检，除非是DLBCL累及的情况。对于有中枢神经系统淋巴瘤高危因素的患者，需要进行腰椎穿刺术以完成脑脊液检查。
肿瘤溶解综合征的实验室表现包括高尿酸血症、高磷血症、低钙血症以及高钾血症。影像学检查方面，PET/CT检查是首选，如果无法行PET-CT检查，则可以进行颈胸腹盆部增强CT检查。Ann Arbor分期是评估淋巴瘤疾病分期的标准，分为早期和晚期。
