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专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期通讯作者：杨萍 Email：pyang@
24小时动态血压监测与动脉硬化
杨萍（吉林大学中日联谊医院 心内科，长春 130033）
在2011年英国高血压指南中，一项变化非常引人注目，即诊室血压在140/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa ）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring ，ABPM ），才能对诊室筛查发现的高血压予以确诊。除了诊室血压在180/110 mm Hg 以上的重度或3级高血压患者，都应等待ABPM 的结果才能启动降压药物治疗。另外，ABPM 不仅可以用来确诊高血压，还可用于高血压的分级。白天清醒状态的血压在135/85 mm Hg 以上时，为1级高血压；在150/95 mm Hg 以上时，为2级高血压。动态血压监测的优势是“动态”两字，既有助于发现那些“隐匿性高血压”，包括单纯夜间高血压，还可以避免“白大衣现象”。同时也可以了解血压的变化趋势，包括晨峰血压和24小时中血压的变异，这些只能在动态血压监测中才能得到的信息具有重要的临床意义，可以更深入的研究血压的谷峰比（T/P 比）、平滑指数（SI ）、夜昼指数（DI ）、压力负荷（BPL ）和动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness index ，AASI ）等内容，这些不仅有助于高血压的识别与诊断，还可更准确评估动脉硬化的进展程度、评价抗高血压药物的优劣、预测靶器官损伤情况及心脑血管并发症的发生危险。
以AASI 为例，2006年Li 等[1]提出利用ABPM 数据，通过计算得出一项反映动脉硬化的指标，称之为动态动脉硬化指数（AASI ）。即通过ABPM
获得不同时间的舒张压和收缩压数值，经分析可得出舒张压和收缩压的回归关系，把AASI 定义为1减去舒张压对收缩压的回归斜率。AASI 并不是监测某一段血管硬化程度，而是整体判断血管弹性功能。在Dublin 研究中Dolan 等[2]研究中通过对11 291例患者平均5年观察证实AASI 比脉压更有效地预测心血管死亡，AASI ＞0.55的患者较AASI ＜0.55患者心血管死亡、致死性卒中、心脏事件危险分别增加71%、149%、44%。且独立于平均动脉压、年龄等因素，也不局限于血压控制差的患者。而后Hansen 等[3,4]分别在Denmark 研究及法国高血压患者研究中发现AASI 每增加一个标准差，发生非致死性卒中和致死性卒中的相对危险增加62%，Kikuya 等[5]在Ohasama 研究中证实AASI 有效预测亚洲人群心血管死亡及致死性卒中。多项横断面研究均证实AASI 与高血压靶器官损害标志相关，其中Ratto 等[6]对168例初发的高血压患者的AASI 与其尿蛋白正相关，与其肌酐清除率负相关，AASI ＞0.51的患者尿微量白蛋白发生率及肌酐清除率下降均高于AASI ＜0.51患者，而有微量蛋白尿及肌酐清除率下降的患者的AASI 显著高于两项指标正常患者，Leoncini 等[7]进一步研究发现，在初发的高血压患者中有微量白蛋白尿或者左心室肥大、颈动脉斑块形成的患者的AASI 显著高于无上述靶器官损害标志的患者。去除混淆因素，AASI 每增加1个标准差，上述靶器官损害标志出现的风险大约增加2倍。因此根据上述研究资料显示，AASI 既可作为心血管事件预测方法，也与高血压靶器官损害标志相关，资料从ABPM 即可获得，有重要的临床意义。
12●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期
在动脉结构和功能的无创测量中动脉增强指数（AI）和脉搏波速度（PWV）是常用的评价动脉弹性的指标，其中PWV测定是目前经典的检测大动脉弹性的方法。研究表明AASI与颈-股动脉PWV显著相关，虽然不同的研究中报告的相关系数有所差别。在中国上海志愿者中相关系数为0.51，在意大利高血压患者中相关系数为0.28[8]，在348例中国人群研究样本中，AASI与中心动脉AI（r=0.48）、外周桡动脉AI（r=0.50）及中心脉搏压（r=0.50）密切关联（P＜0.0001）[1]。调整影响动脉反射波的身高和心率前后，AASI比24小时脉压与中心及外周AI相关程度更为密切（P＜ 0.0001）。该结果提示，AASI可能是反映动脉硬化程度较早期的指标。虽然AASI可能不像PWV那样单纯反映大动脉硬化程度，具有和脉压相似的局限性，比如受外周阻力和压力反射波的影响，但AASI有可能更能反映小动脉的功能，能提供与脉压不同的心血管危险评估价值。尤其在低危人群中，AASI是脑卒中的敏感预测指标。
ABPM另一个重要贡献在于能够记录到血压晨峰现象（MBPS）和24小时血压变异。中国高血压防治指南2010[9]的标准是，起床后2小时内的收缩压平均值−夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内1小时内的平均值）≥35 mm Hg为晨峰血压增高。血压晨峰现象与心、脑血管疾病高发有密切关系，并且独立于24小时平均血压水平。在507例高血压患者7年随访的研究中，经多因素分析，发现年龄、24小时收缩压平均水平和MBPS程度分别与心血管危险呈现显著、独立的正相关关系。Zakopoulos等[10]进行的一项研究显示，高血压患者24小时血压变异性显著高于非高血压患者，血压变异性与颈动脉内膜中层厚度（IMT）呈独立性相关，同时他们发现晨间血压变异性也与IMT有显著相关性，在控制24小时平均收缩压和24小时血压变异性（24小时收缩压的标准差）等因素后，晨间血压变异性仍与IMT呈独立相关。表明血压晨峰对颈动脉粥样硬化的进程有明显的影响。目前关于MBPS与PWV及AI的相关性研究较少，国内的小样本研究示血压晨峰与PWV及AI呈显著正相关，其中血压晨峰为PWV的独立影响因素。
随着24小时ABPM的重要性被确定，其在高血压的诊断和治疗过程中发挥的作用也越来越显著。24小时内数十次动态血压测量结果，不仅可以更准确地评估一个高血压患者的血压水平，还可以明确血压的昼夜变化特征以及血压的变异性，更全面地评估心血管风险，包括动脉硬化情况。尽管24小时ABPM本身仍存在准确性较差以及无统一诊断标准等诸多问题，但它仍是一项有发展前景的诊断技术，随着监测技术日益进步和临床研究的不断深入，其必将对高血压诊断治疗、预后和研究产生更为重要的意义和深远的影响。
参考文献
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[9] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南
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收稿日期：2012-02-10
