恶性黑色素瘤的治疗

恶性黑色素瘤的治疗

概述

恶性黑色素瘤(Malignant melanoma)是发生于来源于神经嵴的黑素细胞的

恶性肿瘤。最常发生于皮肤，也可发生于口腔、消化道、生殖系统的粘膜，眼

球的睫状体、虹膜、脉络膜，脑膜的脉络膜等处。约90％的恶性黑色素瘤发生

于皮肤，如能早期发现、早期诊断、早期正确治疗，很多病人可以治愈。但本

病恶性程度高，对肿瘤的直接刺激可引起肿瘤转移，易于发生血行播散，预后差。

一、发病情况

恶性黑色素瘤好发于白色人种，在我国和日本的发病率较低。其发病率占全部恶性肿瘤的1％～3％，呈逐渐上升趋势，在过去的40-50年间其发

病率每10-15年便增加一倍。除女性肺癌外，没有一种肿瘤有如此快的增长速度。其死亡率每年呈5％递增。澳大利亚的昆士兰地区和美国西南部地区是恶

性黑色素瘤高发地区。恶性黑色素瘤好发于成年人，中位就诊年龄为50—55岁，男女性别比为1：1，男性者多发生于躯干和头颈部，女性者多发生于肢体上。

恶性黑色素瘤的确切病因尚不清楚。日光(紫外线B)是一个重要的环境因素。

就宿主而言，原先的病损(如发育不良痣、良性痣)、皮肤表型(蓝眼睛、红色或金色头发)、太阳灼伤引起水泡的病史(尤其在儿童期)、过度暴露于日光下、恶性黑色素瘤家族史及个人恶性黑色素瘤史是发生恶性黑色素瘤的重要危险因素。特殊基因的突变(尤其是CDKN2A／p16)在家族性恶性黑色素瘤中起重要作用。

二、病理特征

皮肤恶性黑色素瘤主要有以下4种病理类型：①浅表播散型，约占70％；②结节型，约占15％，预后最差；③雀斑样型，约占10％，预后最好；④肢端雀斑样型，约占3％一5％。

由于恶性黑色素瘤的浸润深度与淋巴结转移率、手术治愈率密切相关，为了正确估计预后，1969年Clark等提出了镜下肿瘤浸润深度的检测方法，

将其分为5度：I度：肿瘤局限于表皮的基底膜内(原位恶性黑色素瘤)；Ⅱ度：肿瘤侵及真皮乳头层，但未达真皮乳头与网状层交界；Ⅲ度：肿瘤侵满真皮乳

头层并在其内扩展，但未超出真皮网状层；Ⅳ度：肿

瘤穿透真皮网状层，但未达皮下组织；V度：肿瘤侵达皮下组织。

1970年Breslow提出用目镜测微器直接测量肿瘤厚度来估计预后

的方法，将肿瘤厚度分为≤0.75mm、0.76—1.50ram、1.51～

4.00mm、>4．00ram几档。由于Clar的浸润深度检测法带有一定的主观性，而Breslow的厚度检测法比较客观，因此后者较受推崇。

三、鉴别诊断

恶性黑色素瘤约60％是由黑痣恶变来的。将恶性黑色素瘤与各种痣，尤其是发育不良痣，鉴别开来是有一定难度的。原先应用的ABCD征象现可扩展为ABCDEF征象：痣的不对称性(Asymmetry)、边缘(Border)不规则、颜色(Colour)变化、直径(Diameter)大于6ram、演变(Evolu·tion)(临床改变)和

危险因素(risk Factor)(金发、皮肤白皙、发育不

良痣综合征、痣数量多等)。

恶性黑色素瘤临床主要转移部位为皮肤、皮下组织、淋巴结、肺脏、肝脏、脑、骨等。

四、分期

目前临床上常用的美国癌症协会(AJCC)制定的TNM分期标准是在clark和Bresl0W标准的基础上建立起来的，并随临床经验的积累进行逐步调整。

1.TNM分期：(UICC,1997)

T—原发肿瘤（在手术后根据病理结果评定）

PTX原发肿瘤不能确定（原发肿瘤切除而未作病理检查者）

PT0未发现原发肿瘤

PTis原位黑色素瘤（clark Ⅰ级）（非典型黑色细胞增生，产生黑色素细胞间变，但无侵袭性恶性病变）

PT1肿瘤厚度≤0.75mm，侵犯真皮乳头层（clark Ⅱ级）

PT2肿瘤厚度0.75-1.5mm和/或侵犯真皮乳头层，网状层的交界处。

PT3肿瘤厚度1.5-4.0mm和/或侵犯网状层（clark Ⅳ级）

PT3a肿瘤厚度1.5-3mm

PT3b肿瘤厚度3-4mm

PT3a肿瘤厚度>4mm和/ 或侵犯皮下组织（clark Ⅴ级）和/或在原发肿瘤周围2cm内有位性病灶

PT4a肿瘤厚度>4mm和/或侵犯皮下组织，PT4b在原发肿瘤周围内有位性病灶

注：当肿瘤厚度与clark分级不相符时则根据发现较差的PT分级

N—区域淋巴结

Nx对区域淋巴结不能确定

N0无区域淋巴结转移

N1任何区域淋巴结转移最大直径≤3cm

N2任何区域淋巴结转移最大直径>3cm和/或原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节

N2a区有淋巴结转移最大直径>3cm

N2b原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节

N2c上两者同时存在

注:原发肿瘤域淋巴结间有转移是指在原发肿瘤周围2cm以外，但未超越区域淋巴结的皮肤或皮下组织的转移

M—远处转移

MX对远处转移不能确定

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a有皮下或皮下组织转移

M1b内脏转移

2.临床分期

Ⅰ期 PT1 N0 M0

Ⅱ期 PT3 N0 M0

Ⅲ期 PT4 N0 M0

任何T N1-2 M0

Ⅳ期任何T 任何 NM1

五、治疗原则与策略

(一)外科治疗

手术是恶性黑色素瘤的主要治疗手段。因本病的恶性程度高，易于转移，故当临床怀疑为恶性黑色素瘤时，不要直接在肿瘤部位做局部活检，而应将整个原发病灶连同周O．5—1．0cm的正常皮肤和皮下脂肪整块切除，因为任何刺

激均能引起肿瘤发展和播散。如果病理证实为黑色素瘤，应尽快酌情补充广泛

切除，手术切缘的宽度取决于原发肿瘤的浸润深度。

1992年NIH基于前瞻性研究的结果推荐手术边缘的宽度

NIIt推荐的原发黑色素瘤切除边缘

原位恶性黑色素瘤 0.5

<1．O 1

1.0 1-2

1.0-

2.0 2

>4．O 2-4

但目前的趋势是手术边缘越来越小，以减少植皮的需要。国内目前对病期

较晚者的手术范围仍较大。对Ⅳ期病人有肺脏、胃肠道、骨或脑的单发转移灶

者可进行姑息性切除，有时可获得较好的长期生存。

区域淋巴结清扫是一项有效的分期措施。但在I、Ⅱ期病人，预防性、治

疗性淋巴结清扫术作用甚微，多项前瞻性随机试验并未显示出对生存有何益处。但研究提示：淋巴造影或前哨淋巴结活检对肿瘤中等厚度及有隐匿淋巴结转移

者可能有效，若发现异常则进行区域淋巴结清扫可能对预后有益。对Ⅲ期病人

则需进行治疗性区域淋巴结清扫术，虽无随机分组

研究证实此方法是否可以改善生存，但回顾性资料显示治疗性淋巴结清扫

术的姑息作用是肯定的。对Ⅳ期病人有远处淋巴结转移者需进行姑息性区域淋

巴结清扫术。

(二)放射治疗

恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感。但分次大剂量放疗与传统的每周5次，

每次2Gy放疗方式相比有较好疗效。因此当病变位于放射耐受组织时可考虑放疗。对I、Ⅱ期病人，除病人拒绝手术或一般状况差不能手术外，极少用放疗