恶性黑色素瘤规范

恶性黑色素瘤护理常规【疾病护理】1. 行皮瓣转位修复者术后3周即可开始下地拄拐行走，6周后去拐行走，在行走过程中应逐渐负重。

术后3周可以用提捏法锻炼皮瓣，以促进皮瓣软化加速局部适应性。

由于移植的皮肤神经受损，皮瓣感觉较差，此时应格外注意保护患肢，防止冻伤、烫伤及意外损伤。

2. 对于行腹股沟淋巴清扫术的患者，常出现下肢淋巴水肿，行走及劳动后加重，一般1~2年后可逐渐缓解。

3.皮瓣血管栓塞及皮瓣坏死血管栓塞分为动脉栓塞和静脉栓塞两种，静脉栓塞较动脉栓塞多见，动脉栓塞常在术后0. 5~4小时出现，皮瓣颜色浅红或苍白。

皮温较低，毛细血管充盈试验充盈减慢或不明显，无肿胀。

静脉栓塞多发于术后72小时内，主要表现为皮解肿胀或颜色改变。

皮瓣颜色因栓塞程度、波及范围不同，由暗红变紫红或紫兰继而黑紫，皮温开始高于健侧或随栓塞时间延长逐渐降低，同时多出现水泡。

全层皮瓣颜色明显变黑。

切割时无新鲜血液流出时为皮瓣坏死。

血管痉挛时可先应用解痉药物对抗并观察疗效；一旦确诊为血管栓塞应立即通知医生并做好术前准备，以便医生进行手术探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力争6 小时内重建供血。

4、化疗按化疗一般护理常规。

【健康指导】1、应告知患者出院回家后要适当卧床休息，再配合理疗，以促进侧支循环的建立，减轻水肿程度。

2. 定期复查术后每3个月复查一次，连续2年，无特殊情况者可以延长至每6个月复查一次，连续2 年，之后第5年开始每年复查一次。

3. 避免辛辣刺激性食物的摄入，进食高蛋白、富含膳食纤维的食物。

参考文献《肿瘤护理学》拟定人：许** 审核人：修订日期：2020年9月拟定日期：2020年9月。

恶性黑色素瘤诊疗常规恶性黑色素瘤（简称恶黑）为临床常见的皮肤粘膜和色素膜恶性肿瘤。

我国每年新发2万例。

1 病因目前皮肤恶黑的病因唯一的证据是与过度接触紫外线照射有关。

日光中的紫外线灼伤皮肤并导致DNA突变，亚洲和非洲地区恶黑原发病灶多位于足跟、指趾、手掌、甲下等紫外线照射较少区域，其病因尚不明确。

2 诊断要点2.1 黑色素瘤的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。

强调早期诊断，即“早期诊断即为挽救生命”。

有条件时，可对瘤组织进行分子标志物检测，如BRAF-V600E和C-kit突变等。

2.2 黑色素瘤的分期皮肤黑色素瘤的分期按照AJCC第7版分期（TNM分期）。

除了来源于眼的黑色素瘤，粘膜黑色素瘤没有统一的明确分期。

3 治疗早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除，扩切范围根据T分期（浸润深度）决定。

浸润深度》1mm伴原发灶溃疡建议行前哨淋巴结活检。

前哨淋巴结活检阳性或临床诊断区域淋巴结转移行区域淋巴结清扫。

对于移行转移的患者建议行隔离肢体热灌注化疗和隔离肢体热输注化疗。

辅助治疗推荐1年高剂量α-2b干扰素治疗主要适应人群为IIb期或以上高危人群，治疗剂量为20MIU/m2 d1-5×4W（诱导期）和10 MIU/m2tiw×48W（维持期）。

区域淋巴结转移ⅴ≥3个、区域淋巴结未清扫干净、转移淋巴结囊外侵犯或转移淋巴结>3cm建议行区域淋巴结辅助放疗。

IV期或不能切除黑色素瘤NCCN推荐Ipillimumab列为标准治疗，列为I类证据。

化疗仍为主要手段，一线药物：DTIC、TMZ单药或联合（如DDP和福莫斯汀）；二线方案推荐紫杉醇联合卡铂。

DTIC仍是晚期恶黑内科治疗的“金标准”，但DTIC和和福莫斯汀因能透过血脑屏障，因此在欧美推荐为一线治疗。

4 依据1、中国黑色素瘤诊治指南（2011年版）；2、Ahemdin J, Freddie B, Mellisa MC, et al. Global Cancer Statistics. Ca Cancer J Clin, 2011,61:69-90.(张百红)。

恶性黑色素瘤鉴别诊断方法
一、概述
其实是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤，一般表现为色素浓重的逐渐增大的结节，周围可绕以红晕。

其发病率不高，但是恶性程度大，比较早就会发生转移，死亡率非常高，所以要早发现早治疗，一般的恶性黑素瘤成年人的发病率很高。

刚开始是色素斑，一般是不均匀的棕色或者黑色，不是很规则，会逐渐扩大，甚至溃破、出血，而且早期很容易发生转移。

二、步骤/方法：
1、恶性黑素瘤可分4种类型，散播性黑素瘤、结节性黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤。

恶性的黑素瘤的类型，结节型最常见，肿瘤呈结节状突出于皮肤表面，颜色比较一致，一般是黑褐色或者灰红色。

还有蔓延型，这种类型一般在表浅，蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色，颜色比较多样。

2、还有雀斑型，大家国家比较少见。

这是病变的类型，是由恶性雀斑发展来的。

瘤块附近表皮具有雀斑样特征。

其边缘变极不规则，亦可与蔓延型相似。

本型常于老年面部雀斑病变基础上发生。

3、还有特殊型，肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界比较清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬，经常有局部淋巴结转移。

一旦确诊，应及时作手术切除。

如果有转移的类型。

术后还应配合化疗。

三、注意事项：
对早期没有转移的结节或斑片损害应手术切除，发生血行广泛转移者须遵医嘱采用联合化疗和放射治疗，保持愉悦的心情，积极配合治疗。

医院口腔科恶性黑色素瘤诊疗常规
【诊断】
1.平均发病年龄较大，约50-55岁，性别差异不大，痣与色素斑常为前驱病灶，有时有损伤、烧灼等病史，凡发生溃疡、出血或迅速长大时，均应疑有恶变；
2.临床多见于腭部、牙龈及颊部黏膜，少见于皮肤。

早期向相应区域淋巴结及血循转移至肺、肝、骨、脑等器官，应行拍摄胸片等相关检查；
3.为典型的黑色肿块稍高于表面，质软，生长极快，有时周围有色素小结节及溃烂存在，如为无色素性黑色素瘤，常与其他恶性肿瘤难以鉴别；
4.临床诊断为恶性黑色素瘤者应在冷冻下作活组织检查，无色素性黑色素瘤，则常在活组织检查后，才能明确诊断。

【治疗原则】
1.原发肿瘤的处理因色素细胞极易为冷冻破坏，原发灶可首选冷冻治疗，冷冻后原发病灶组织会坏死脱落，待脱落后如发现有残留病灶，可进一步采用冷冻或手术治疗，手术治疗切除范围应较一般恶性肿瘤更为广泛；
2.转移肿瘤的处理常规施行选择性、根治性颈淋巴清扫术,远处转移一般为多灶性，应以化疗及生物疗法为主。

3.综合治疗采用原发灶冷冻、根治性颈淋巴清扫术，配合化疗与免疫治疗的综合治疗。

黑色素瘤诊疗规范（2021年版）一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。

我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。

在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%～30%；而对于白种人来说，原发于皮肤的黑色素瘤约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%～5%。

二、筛查和诊断（一）高危人群的监测筛查对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。

在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。

黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。

建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。

（二）黑色素瘤的诊断黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。

原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。

1.临床症状皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则：A 非对称（asymmetry）：色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B 边缘不规则（border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

C 颜色改变（color variation）：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D 直径（diameter）：色素痣直径＞5～6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估。

E 隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。

皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0（2020完整版）黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一。

尽管我国黑色素瘤的发病率较欧美国家低，但近年来呈现快速增长的趋势，加之我国人口基数大，因此我国黑色素瘤患者的数量庞大。

与国外皮肤型为主的特点不同，我国色素瘤以肢端型为主，皮肤型也并不少见。

外科手术切除仍是皮肤和肢端黑色素瘤最重要的治疗手段，也是黑色素瘤综合治疗的基石，及时、规范的早期干预对患者的预后至关重要。

但许多临床医师对黑色素瘤认识不足，或知识更新不及时，导致临床上治疗不足或过度治疗的现象经常发生。

国外针对皮肤型恶性黑色素瘤已有相应的治疗指南，但我国的黑色素瘤患者亚型不同、分期偏晚，完全参照国外的指南可能不能获得最佳的疗效。

另外，随着近年来黑色素瘤免疫治疗和靶向治疗的飞速发展，外科治疗也有了相应的变化，国内的学者也在逐渐探索如何在不影响肿瘤控制的前提下更好地保留患者的肢体及功能。

为了推动黑色素瘤的外科治疗规范，中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤及恶性黑色素瘤学组组织国内专家，根据我国国情，并对国内外黑色素瘤诊疗指南和相关研究数据进行综合分析、讨论和总结，制订本专家共识。

一、皮肤和肢端黑色素瘤治疗总则外科手术治疗是迄今皮肤和肢端黑色素瘤唯一的根治手段。

皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗主要包括原发灶的活检、原发灶或瘤床的扩大切除、区域淋巴结的评估和清扫、局部复发和转移灶的切除及部分可切除远处转移病灶的切除等5部分内容。

皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗的总原则如下。

1．治疗前须对患者进行详细的临床评估，包括体格检查、影像学检查、病理检查等，根据患者的临床分期，制订合理的外科及综合治疗方案。

2．外科治疗的目的在于彻底清除患者现有的肿瘤病灶，或姑息性地切除破溃感染、出血或疼痛等病灶，以期延长患者的生存时间或提高患者的生活质量。

目前，对于预防性的切除、清扫和灌注等创伤性操作，无循证医学证据支持。

3．外科治疗的另一目的是获得足够的组织标本进行病理学及分子遗传学的评估，确认患者的最终分期，并了解其基因突变状况，以作为后续辅助治疗和预后评估的依据。

NCCN指南—恶性黑色素瘤2019.V1恶性黑色素瘤2019.V1——2018.11.012019.v1版黑色素瘤NCCN指南较2018.v3版的更新要点：一、整体修改1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤二、ME-11.修改脚注d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。

这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。

（ME-2和ME-3同样修改）2.修改脚注e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用BRAF突变检测或原发病灶多基因监测。

（ME-2和ME-3同样修改）3.修改脚注g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。

对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。

这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。

4.修改脚注h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。

推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤分期和制定治疗方案。

对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。

不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。

由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。

三、ME-21.初步治疗◆IA期：广泛切除改为（1类推荐）◆IB期：广泛切除（1类）伴前哨淋巴结活检（2B类）2.修改脚注m：SLNB是一个重要的分期工具，但尚未显示可以改善所有患者的总生存期。

前瞻性数据的亚分析表明SLNB阳性对于改善1.2-3.5mm厚的黑素瘤患者的长期无转移生存相关，与初次检查即为1.2-3.5mm类似厚度且随后伴淋巴结转移的患者相比而言。

但是SLNB并没有被证实有提升疾病特异生存期（DSS）的作用，阳性的前哨淋巴结活检会使患者的分期上升为III期。