外伤性脑疝

临床医学　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥ１（３Ｎ　ＭＥ１）ＩＣＡＬ　

紧急锥颅穿刺外伤性颅内血肿抢救脑疝的临床价值　

杜富明　（河南省南召县人民医院神经外科　河南南召４７４６５０）　【摘要】脑疝是目前外伤性颅内血肿病死．病残的主要原因。我科自２００５年１月＿￣２０１０年１月共收治６４例外伤后颅内血肿致脑籼患者，　其中２８倒患者采用开颅手术前床旁紧急锥颅引流减压方法进行抢救，３６倒直接行开颅手术治疗，２组进行对照比较，以评价紧急锥颅引流　在抢救外伤性颅内血肿所致脑疵中的临床价值。　【关键词】脑疝　锥颅穿刺　【中图分类号ｌ　Ｒ６５１．１　５　【文献标识码ｌ　Ａ　【文章编号】１６７４－－０７４２（２０１１）０７（ａ）－００３７—０２　

１对象与方法　１．１　对象　锥颅组：开颅手术前行床旁紧急锥颅引流减压术，共２８例，男　１９例，女９例，年龄Ｉｌ～６５岁，平均３６．２岁。交通伤２ｌ例、坠落伤５　例、打击伤２例。一侧瞳孔散大２２例，２侧均散大６例ｌＧＣＳ评分为３～　８分，平均５．２０分ｌ陈一施呼吸８例，呼吸停止３例。头部ＣＴ检查显示，　硬膜下血肿ｌ６例，硬膜外血肿９例，幕上脑实质内血肿３例。发生脑　疝（小脑幕切迹疝）至锥颅时间：＜３０ｍｉｎ者ｌ４例，３０－６０ｍｉｎ者１０例，　６０－９０ｍｉｎ者３例，＞９０ｒａｉｎ者ｌ例。发生脑疝至手术开骨窗减压时闻　为５５～１　２０ｍｉｎ，平均７５ｍｉｎ。　对照组：开颅手术前未行锥颅引流，共３６例，男２７例，女９例，年　龄ｌ４～６８岁，平均３７．４岁。交通伤２７例、坠落伤６例、打击伤３例。一　侧瞳孔散大２８例，２侧均散大８例－入院时ＧＣＳ评分为３～８分，平均　５．１７分；陈一施呼吸５例，呼吸停止１例。头部ＣＴ检查显示，硬膜下血　肿ｌ９例，硬膜外血肿ｌ２例，幕上脑实质内血肿５例。发生脑疝（小脑　幕切迹疝）至开骨窗减压时间为４５～１　１５ｍｉｎ，平均７０ｍｉｎ。　２组患者年龄　损伤严重程度经凇验，损伤类型经ｘ　检验，差　异无统计学意义（　，Ｏ．０５），具有可比性。　１．２　方法　锥颅组：患者均于入院确诊后即在病房行紧急锥颅放血减压　引流术。根据头部ＣＴ影像进行定位，选择血肿较厚层面，锥孔处剃　发，直径约为１０ｃｍ。常规消毒铺巾，局部麻醉或不予麻醉，确定手　锥刻度后锥至落空感，用脑针沿锥槽缓慢插入，见有不凝固暗红　色血液涌出时再将头部多孔引流管插入，置入引流管引流，接无　菌引流袋。锥颅前可行气管内插管、脱水等治疗，以维持呼吸道通　畅和降低颅内压；锥颅引流后积极进行手术前准备，如引流管通　畅、病人意识状态明显好转、散大的瞳孔逐渐恢复，ＣＴ复查见血肿　量明显减少，可继续单纯引流，否则仍需施行开颅血肿清除及内　外减压手术。本组有２例行单纯引流而治愈。　对照组：入院后根据情况可行气管内插管、脱水治疗，积极完　善手术前准备，急症行开颅血肿清除及内外减压手术。　１．３统计学方法　所有数据经ＳＰＳＳ　ｌ７．Ｏ软件计算完成。２组率的比较应用）ｃ　检　验，清醒时间比较应用地验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　２结果　治疗效果采用伤后３个月时按ＧＣＳ评分标准评估预后（分为良　好、中残、重残、植物生存和死亡）【】Ｉ，锥颅组预后良好６例，中残７例，　重残４例，植物生存２例，死亡９例；对照组预后良好５例，中残７例，　重残６例，植物生存３例，死亡１５例（表１）。经统计学分析伤后３个月，　锥颅组死亡率小于对照组并具有统计学意义，Ｐ＜０．０５并且预后良　好率显著优于对照组Ｐ＜０．０５。　３讨论　脑疝是颅脑创伤后发生血肿患者病死和病残的主要原因【２　ｌ。　据文献报道【４】，颅内血肿并发脑疝患者的最佳抢救时间窗为伤后　３０ｒａｉｎ．超过这一时限发生不可逆性脑损害的概率明显增加。鉴于　此，改善重型颅脑损伤的治疗结果的关键是及时清除血肿Ｄ】，尽早　清除部分血肿即为降低颅内压、缓解脑疝对脑组织及脑干的压迫　和减少继发性脑损害的关键措施　１。手术减压时间与患者生存质　量密切相关ｎＩ。外伤性颅内血肿致脑疝的患者从入院至手术开骨　窗打开硬膜施行减压至少需要６０ｍｉｎ，严重地制约了对脑疝的抢　救，即使生存者也明显影响生存质量。本研究中锥颅组２８例患者　通过开颅手术前快速紧急锥颅引流减压后，２ｌ例患者（占７５％）脑疝　症状得到缓解，其中１３例（占４６．４％）患侧瞳孔回缩或正常，对光反　射恢复＃９例（占３２．１％）患侧瞳孑Ｌ有所缩小，对光反应迟钝或无反　表１　２组患者的疗效比较【例（％）】　

．代实用医学２０１２年２月第２４卷第２期　的稳定，防止术后骨折端移位，但需严密　缝合口内牙龈黏膜伤口。四，应尽量选　用大角度镜头的内镜以方便观察及操　作，主刀及助手须熟练掌握内镜操作技　术，相互密切配合提高手术效率，减少手　术时间。五，除非术中骨面渗血较多，一　般术后可不放置引流，局部冷敷或加压　包扎即可。　参考文献：　【ｌ】张益，孙勇刚．颌骨坚固内固定［Ｍ】　Ｅ京：　北京大学医学出版社，２００３：２１８．　［２】杨建新，刘瑾，龚建平．内镜在下颌骨颧骨　骨折中的应用研究［Ｊ］．实用口腔医学杂　志，２００８，２４（３）：３８３—３８５．　［３］Ｇｕｅｒｒｉｓｓｉ　ＪＯ．Ａ　ｔｒａｎｓｐａｒｏｔｉｄ　ｔｒａｎｓｃｕ—　ｔａｎｅｏｕｓ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｒｉｇｉｄ　ｆｉｘ一　・　１９ｌ　・　ａｆｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｎｄｙｒｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｒａｎｉｏｆａｃ　Ｓｕｒｇ，２００２，１３（４）：５６８．　【４］Ｃｏｘ　Ｔ，Ｋｏｈｎ　ＭＷ’Ｉｍｐｅｌｌｕｓｏ　Ｔ．Ｃｏｍｐｕｔｅｒ－　ｉｚｅｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆｒｅｓｏｒｂａｂｌｅ　ｐｏｌｙｍｅｒ　ｐｌａｔｅｓ　ａｎｄ　ｓｃｒｅｗｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｒｉｇｉｄ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆｍａｎｄｉ—　ｂｕｌａｒ　ａｎｇｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｒａｌ　Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃ　Ｓｕｒｇ．２００３．６１（４）：４８１．　收稿日期：２０１１－１０—１８　（本文编辑：王静）　快速开颅技术在急性外伤性颅内血肿脑疝期中的　应用效果　彭海涛，贺志华，沈一问，宋惠明，曾刚　【摘要】目的观察快速开颅技术在抢救外伤性颅内血肿合并脑疝中的应用效果。方法按收治时间及治疗方法　的不同将６Ｏ例外伤性颅内血肿合并脑疝患者分为观察组及对照组，各３０例。观察组为２０１０年１月至２０１１年１０　月收治，行快速开颅术。对照组为２００８年１月至２００９年１２月收治，行常规开颅术。观察两组手术时间及预后。　结果观察组完成整个骨窗时间为１Ｏ～１５ｍｉｎ，平均（１３￣５）ｍｉｎ；对照组完成整个骨窗时间２５～３０ｍｉｎ，平均（２８土４）　ｍｉｎ。两组手术时间差异有统计学意义　＜Ｏ．０５）。观察组术中病死率３６．７％，对照组为５３．３％，差异有统计学意义　＜０．０５）。均获得随访，术后３个月采用ＡＤＬ评分评定疗效，观察组良好率４６．７％，对照组良好率２６．７％，差异有　统计学意义　＜０．０５）。结论采用快速开颅技术治疗脑疝期颅内血肿，能有效降低病死率和致残率。　【关键词】颅脑损伤；颅内血肿；脑疝；外科手术　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１２．０２．０３６　【中图分类号】Ｒ６５１．１５　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７１—０８００（２０１２）０２—０１９１—０２　急性外伤性颅内血肿脑疝期，指以　出血为主引起的脑疝，其特点是出血快，　血肿量多，脑疝形成迅速，疴隋发展危重，　患者表现为意识障碍恶化迅速，瞳孔相继　散大，直至脑疝终末期而失去救治成功的　机会。近年来，浙江省海盐县人民医院对　外伤性颅内血肿脑疝期患者行快速开颅　术治疗，取得较好的效果。报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料收集２０１０年１月至　２０１１年１Ｏ月浙江省海盐县人民医院收　治的外伤性颅内血肿脑疝期患者６Ｏ例，　其中男３４例，女２６例；年龄１５～６３岁，　平均３８岁。致伤原因为车祸伤３８例，打　击伤１８例，坠落伤４例。伤后入院时间　作者单位：　３１４３００浙江省海盐，海盐　县人民医院　通信作者：彭海涛，Ｅｍａｉｌ：ｐｈｔｈｙａｎ＠　ｓｏｈｕ．ｃｏｍ　为１～４　ｈ，平均２　ｈ。意识原发性昏迷　４５例，出现继发性昏迷１５例。术前格拉　斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）为３～５分３７例，６　～８分２３例。单侧瞳孔散大３９例，双侧　瞳孔散大，一侧光反应消失，一侧光反应　迟钝２１例。硬膜外血肿１９例，硬膜下血　肿３８例，脑内血肿伴硬膜下出血３例。　按收治时间及治疗方法的不同将６０　例患者分为观察组及对照组，各３０例。　观察组为２０１０年１月至２０１１年１０月　收治，行快速开颅术；其中男１６例，女１４　例；年龄１７～６０岁，中位年龄３７．２岁；　致伤原因为车祸伤２２例，打击伤７例，　坠落伤１例；术前ＧＣＳ评分为３～５分　１９例，６～８分ｌ１例；硬膜外血肿９例，　硬膜下血肿１９例，脑内血肿伴硬膜下出　血２例。对照组为２００８年１月至２００９　年１２月收治，行常规开颅术；其中男１８　例，女１２例；年龄ｌ５～６３岁，中位年龄　３８．８岁；致伤原因为车祸伤１６例，打击　伤１１例，坠落伤３例；术前ＧＣＳ评分为　３～５分１８例，６～８分１２例；硬膜外　血肿１０例，硬膜下血肿１９例，脑内血肿　伴硬膜下出血１例。两组一般情况差异　无统计学意义（Ｐ＞０．０５），有可比性。　１．２手术方法　１．２．１观察组（１）钻颅形成快速减压　小骨窗：设计并标记好整个开颅切口，取　设计切口中的颞段，起点自耳屏前向上　切开，最远可达绕项结节，长４～７　ｃｍ，　全层切开达骨膜，以牵开器撑开，充分暴　露颞骨鳞部，根据头颅ＣＴ定位血肿位　置，在血肿较厚处且靠近颅底处，多为颞　骨鳞部翼点靠后钻骨孔一只，适当扩大　形成直径３　ｃｍ小骨窗，硬膜外血肿可直　接流出，若为硬膜下血肿，切开硬脑膜后　血肿自行流出。若为颞叶脑内血肿，再　次确认定位，切开脑皮质，开放血肿腔。　通过小骨窗可以快速清除血肿，亦可直　视下进行初步止血。（

脑疝名词解释

脑疝是指颅内压力增加导致颅内结构向颅腔内移位的一种严重疾病。在正常情况下，头颅内的神经组织包括大脑、小脑、脑干等都存在一定的空间以避免彼此之间的压迫。然而，由于颅内压力的突然增加，这种平衡关系被破坏，导致脑组织向压力更小的区域移位，从而引起脑疝。

脑疝分为多种类型，包括蛛网膜下腔蛛网膜疝、硬脑膜外脑疝、枕大孔疝、小脑幕裂孔疝和四叶疝等。

蛛网膜下腔蛛网膜疝是指脑组织通过破损的蛛网膜下腔向上移位，压迫大脑，常见症状有剧烈头痛、呕吐、颈强直等。

硬脑膜外脑疝是指脑组织通过颅骨的骨折或缺损向外移位，常见于颅骨骨折引起的颅内压力增加。

枕大孔疝是指脑组织通过枕骨后方的枕大孔向下移位，常见症状有颈椎强直、呼吸困难等。

小脑幕裂孔疝是指小脑组织通过幕裂孔向大脑半球移位，常见症状有言语障碍、偏瘫等。

四叶疝是指脑组织同时通过蛛网膜下腔和小脑幕裂孔等多个孔洞向不同方向移位，症状较为严重。

脑疝的发生原因主要有颅内压力增加、颅内损伤和脑水肿等。

颅内压力增加常见于颅内震荡、颅脑外伤、脑血管疾病等。这些情况会引起脑组织代谢异常，导致颅内压力升高。

颅内损伤包括颅骨骨折、脑神经损伤等，这些损伤会破坏颅内的结构完整性，导致脑组织向压力较小的区域移位。

脑水肿是指脑组织的细胞和间质液体积增加，使颅内压力增加。脑水肿常见于脑部感染、脑肿瘤、颅脑外伤等疾病。

脑疝的临床表现取决于脑组织移位的部位和程度，常见症状包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等。

脑疝是一种危及生命的疾病，应立即就医，治疗方法包括减压手术、药物治疗和对症支持治疗等，早期诊断和治疗对患者的恢复至关重要。

《中外医学研究》第１１卷第ｌ８期（总第２０６￣Ｊ）２０１３年６月　临历　与实践Ｌｉｎｃｈｕａｎｇｙｕｓｈｉｊｉａｎ　

钻￣ＬＺＪ！流并标准去骨瓣减压在外伤性硬膜下血肿脑疝中的　

价值探讨　

代强①　

【摘要】目的：探讨钻孔引流并标准去骨瓣减压在外伤性硬膜下血肿脑疝中的临床价值。方法：选择２００９年１月一２０１２年１０月笔者所在医院　

收治的外伤性硬膜下血肿脑疝形成患者５４例，随机分为观察组和对照组，各２７例，其中观察组行床头钻孔血肿引流后送人手术室行标准去骨瓣减　

压血肿清除术，对照组则人手术室行标准去骨瓣减压血肿清除术，比较两组患者获得颅内减压时间以及总住院时间，并在患者出院时统计患者预后。　

结果：观察组获得颅内减压时间、总住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。观察组死亡率低于对照组，预后良好的比率高于对照组，　

差异有统计学意义　＜Ｏ．０５）。结论：外伤性硬膜下血肿伴脑疝形成，实施床头钻孔引流后实施开放去骨瓣减压血肿清除术能在最短时间内解除颅内　

压迫，提高患者预后。　

【关键词】钻孔引流；　标准去骨瓣减压；　外伤性；　硬膜下血肿；　脑疝　

中图分类号Ｒ６５１．１　文献标识码Ｂ　文章编号１６７４—６８０５（２０１３）１８—００４３—０２　

脑疝形成是神经外科常见的一种急症，对脑疝治疗方法主要　

是开颅清除血肿或挫裂脑组织加去骨瓣减压术Ⅲ，但是对于病情　

十分危重，进展较快的脑疝形成患者，快速解除颅内高压对生命　

中枢的压迫是挽救患者生命的重要措施，本研究主要针对脑疝形　

成患者实施紧急钻孔减压，之后联合开颅血肿清除术抢救外伤眭　

颅内血肿并脑疝形成患者，并探讨其临床效果，现报告如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料　

选择２００９年１月一２０１２年１Ｏ月笔者所在医院收治的外伤　

性硬膜下血肿脑疝形成患者５４例，随机分为观察组和对照组，　

各２７例，其中观察组男２ｌ例，女６例，年龄３６—６８岁，平均　

ｆ４１．２±２．９）岁。单侧瞳孔散大者２３例，双侧瞳孔散大者４例；