附件1
危险化学品经营许可证
申请书
□初次申请□延期申请□重新办理
申请企业
经办人
联系电话
通讯地址
填写日期年月日
附件2
填表说明： 1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。 对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。 2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。 3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。 4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。 5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。 6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。
农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名称沧县*********专业合作社 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文 号/注册号/统一 社会信用代码 （沧县）登记农名预核字2015 ****号 住所 河北省（市/自治区）沧州市（地区/盟/自治州）沧县县（自治县/旗/自治旗/市/区）*****乡（民族乡/镇/街道）****村（路/社区） **** 号 生产经营地 河北省（市/自治区）沧州市（地区/盟/自治州）沧县县（自治县/旗/自治旗/市/区）*****乡（民族乡/镇/街道）*** 村（路/社区） ****号 联系电话139******88 邮政编码061000 □设立 法定代表人姓名*** 成员出资总额 （万元） *** 成员总数：**（名） 其中：农民成员**（名）所占比例100 % 企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例 % 注：（当成员全部是农民是按以上填，其余按实际情况填写） （一）为会员提供农业种植所需的生产资料； （二）组织收购、销售会员种植的农产品； （三）开展技术培训、技术交流、技术服务。
□变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 成员变更宋广秀、宋广升、宋广成、宋玉财、宋红 中、宋振刚、宋清涛、宋振森、宋进财、 宋振千、宋振祥、宋天桥、宋玉府、宋海 河、宋振坤、宋天彦、宋天飞、宋玉来、 宋玉大、宋金升、宋广顺、宋玉向、宋天 平、宋天芝、宋天武、宋广进、宋天稳、 宋淑珍、宋天震、刘春华、宋广忠、宋振 海。 宋广秀、宋广杰、林强、宋珊珊、宋振坤 □备案 分支机构□增设□注销 名称 注册号/统一社 会信用代码登记机关登记日期 章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程其他□成员名册□联络员□财务负责人 □注销 注销原因□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 分支机构办理 注销登记情况 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年月日
编号：津安经（）字[ ] — 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业：天津市×××商贸有限公司 经办人：××× 填表日期：2010.×.× 天津市安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登 记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√” 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式” 等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√” 六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化 气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请 经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期” 栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 十二、登记编号规定如下： 发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ 号”，其中：A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字[2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ 号”，其中：A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ —表示批准证书的序号，如：津安经（乙）字[2002]000009。
农民专业合作社登记（备案）申请书(示范文本)注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
附表 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名：张三 指定代表或委托代理人的权限： 同意√不同意□ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自**年**月**日至**年**月**日
委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章： **年**月**日 农民专业合作社登记（备案）申请书 填写说明及规范 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明 .本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 .向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 .申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表“法定代表人信息”、附表“农民专业合作社成员出资清单”、附表“农民专业合作社成员名册”、附表“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表“指定代表或者委托代理人的证明”、附表“联络员信息”及附表“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。 .农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表“农民专业合作社成员名册”、附表“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。 .农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。 .农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表“联络员信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。 .办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。 .“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 .申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
危险化学品重大危险源 备案申请表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
附件2
1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。 对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。 2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。 3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。 4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。 5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的”的有关规定填写。 6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。
广东省危险废物经营许可证申请表 申请单位 XXX有限公司（章） 单位地址广东省中山市XXX 邮编 528XXX 联系人XXX电话X 法人代表XXX申请日期XX年XX月XX日 广东省环境保护厅制
一、单位及项目情况 二、地表水及地下水功能和监测本底 三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置如何，绘出平面布置图。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物贮存、利用、处置主体设施，办公室和厂房位置。 四、厂房面积：（单位：m2）
五、设施所在地的地质结构 七、危险废物运输过程中事故应急计划和措施 1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证） 2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施 八、危险废物处理工艺 1、处理工艺流程 4、处理过程中防止二次污染的主要措施 九、危险废物处置工艺
1、处置工艺流程 4、处置过程中防止二次污染的主要措施
填表说明 1、申请领取广东省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。 2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。 3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章。 4、填表说明： 项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。 项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第一天。 危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物服务地域及收集、贮存、利用、处置危险废物类别和名称。 经营方式：包括收集、贮存、处理、处置。 收集，是指危险废物经营单位将分散的危险废物进行集中的活动。 贮存，是指危险废物经营单位在进行危险废物处置前，将其放置在符合环境保护标准的场所或设施中，以及为了将分散的危险废物进行集中，在自备的临时设施或者场所每批放置重量超过5000千克或者放置时间超过90个工作日的活动。贮存包括露天堆存、仓存、打包、散装、桶装等。 处理，是指危险废物经营单位对危险废物中有用物质进行回收的活动。 处置，是指危险废物经营单位将危险废物焚烧、煅烧、熔融、烧结、裂解、中和、消毒、蒸馏、萃取、沉淀、过滤、拆解以及用其他改变危险废物物理、化学、生物特性的方法，达到减少危险废物数量、缩小危险废物体积、减少或者消除其危险成份的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的场所或者设施并不再回取的活动。 地表水及地下水功能和监测本底：填写环评有关数据，利用企业未做监测的可不填。 拟接受的危险废物特性分析和描述：“编号”指危险废物名录中的类别编号。 危险废物名称：按国家危险废物名录对应表填写。 危险特性：指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。 废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位，说明单位所在地的详细地址和邮编。 鉴别标准与方法：填写标准号和鉴别方法。 设施所在地的地质结构：安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。 运输工具和运输人员情况：运输车、船等工具要说明是否达到有关规定要求，运输人员要说明现场运输司机和搬运人员培训和持证情况。 危险废物运输过程中事故应急计划主要措施：包括事故防范设施名称、数量和指挥系统人员的组成及主要的应急救援计划等。 利用工艺流程：绘制流程图并附说明。利用过程中防止二次污染的主要措施：先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。 处置工艺流程：绘制流程图并附说明。处置过程中防止二次污染的主要措施：对二次污染物产生情况进行分析，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。
农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书
附表1 负责人信息
附表2 联络员信息 注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以及法律文件接收、内部文件保管、商事登记、年度报告及其他信息公示等工作。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
附表3 财务负责人信息
附表4 承诺书 （登记机关名称）： 你局已告知本申请人商事登记相关后置许可事项和许可部门，并可在广东省工商行政管理局网站查阅《广东省商事登记后置许可事项目录》。本申请人郑重承诺：在领取营业执照后，及时到许可部门办理涉及商事登记后置许可手续，在取得许可前不开展相关后置许可事项经营活动。 申请人签署： 年月日 注：1.申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 2.有限责任公司和股份有限公司的分公司、企业非法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签署。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。
农民专业合作社登记(备案)申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求 填写。 □基本信息 名称 备用名称1 备用名称2 名称预先 核准文号/ 注册号/ 统一社会 信用代码 住所 生产经营 地 联系电话邮政 □设立 法定代表 人姓名 成员情况成员出资成员 成员中的（名），所占成员中的 企业、事 业单位或 社会团体 成员 （名），所占比例 %。
业务范围 □变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 □备案 分支机构备案 事项 □增设分支机构□注销分支 机构□分支机构变更名称 名 称 注册号/ 统一 社会信 用代码 登记登记日 其他□章程初次备案□章程修正案□修改后的章程 □成员名册□财务负责人
□联络员 □注销 注销原因 □章程规定的解散事由出现。 □成员大会决定解散。 □因合并或分立需要解散。 □依法被吊销营业执照、被撤销或被责令关闭。 □法律、行政法规规定的其它解散情 分支机构□已办理完毕□无分支机构 清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务 清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务 清算公告公告报公告日 □申请人声明 本社依照相关法律法规规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 或清算组负责人（仅限于已清算的农民专业合作社申请注销登记）签字： 盖章 年月日
附表1 法定代表人信息 姓名固定电 移动电话电子邮 身份证件身份证 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
受理号：鲁环危废[ _____ ]—号 山东省 危险废物经营许可证申请表 申请单位名称 ---------------------------- （公章） 地址----------------------------------- 申报时间 ---------------------------------------- 发证机关受理人 _______________________________________ 受理日期 ____________________________________________ 受理意见受理口退回口退回理由:
山东省环境保护局制 一、申请单位情况 申请单位名称 _________________________________________________ （公章）经营废物类别 _________________________________________________________ 经营方式 _____________________________________________________________ 收集废物地区范围 ____________________________________________________ 经营废物的能力（吨/年） ______________________________________________ 联系人姓名 _____________________ 联系电话_____________________________ 申请日期 _____________________________________________________________
农民专业合作社登记（备案）申请书 农民专业合作社名称：__________________ 注册号/统一社会信用代码：______________
农民专业合作社登记（备案）申请书 填写说明及规 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明 1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。 4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员明复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。 5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。 6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。 7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。 8.“业务围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 9.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。 10.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 二、填写规 1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。 2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。 3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表 申请单位 经办人 填表日期 发证机关：
申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5 份和电子版1份）： 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度； 7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名祥细表； 9、法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填 写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体 企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投 资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合 作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果 是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储 存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有 者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、 省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地 的营业执照的发证机关。 七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他 危险化学品”应当填写经营的类别。
2016年 危险废物经营许可证申请材料清单 一、许可证首次申请材料 1.县(市、区环保部门预审意见(公函。 2.《江苏省危险废物经营许可证申请书》及电子档。 3.危险废物经营单位名称核准的相关证明文件(营业执照、机构代码证。 4.环境影响评价报告书及审批意见(含电子文件。 5.三名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称,并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员资质证明(学历证书、技术资格证书等及签订的劳动合同或社保证明材料。 6.申请单位与危险废物运输单位签订的委托运输合同(或挂靠合同及其危险废物运输单位资质。 7.包装工具、中转及贮存设施、设备的清单、说明及照片。 8.处置(包括预处理设施设备、配套的污染防治设施的清单、说明及照片。 9.实验室仪器清单、说明及照片。 10.危险废物处置、利用工艺说明。 11.申请单位产生的危险废物、废水等委外处置协议。 12.保证危险废物经营安全的规章制度文本和污染防治管理措施文本及相关证明材料:包括安全保卫制度、转移联单及危险废物转移网上报告制度、操作规程、接收废物的控
制措施、经营记录簿及经营情况网上报告制度、设备设施维护保养制度、管理措施,人员安全、环保培训制度。 13.环境监测方案(含电子文件及其备案意见。 14.委托环境监测协议。 15.事故应急预案。 16.环境污染责任险证明材料。 17.如申请类别有行业环境管理要求的,提供与行业管理要求对照说明材料。 18.项目竣工环保验收意见或排污许可证 19.以填埋方式处置危险废物的,提供依法取得的填埋场所的土地使用权属证明。 二、许可证到期换证材料 1.县(市、区环保部门预审意见(公函。 2.原许可证原件(正本或副本。 3.《江苏省危险废物经营许可证申请书》。 4.许可证有效期内工作总结(包括持证期间危废处置数量、移出数量及去向、转移联单、经营记录簿及经营情况网上报告制度执行情况、环境监测措施落实及信息公开情况、应急演练开展情况、整改要求落实情况、违法处罚情况等详细内容。 5.环境监测方案及备案意见。 6.经营期间污染物排放达标情况(有监测结论的水、气、声监测报告。 7.提供项目竣工环保验收材料(验收意见、验收申请表、验收监测报告。
搪星蹲投移伊蛹秸说亢弄埋开共捶编瘤坞瑞儡貉定晴沙盎灌撞屹赠哎皆篡颈喳脑诛翔埃漳惠陇凤琢烁卑愚涯汇烙唐燕搬 颂记臃佛室誓蔷净取棉粤式叭陆善鼠详句呢檬渤穆咨宵浆糟猿卫孝克误腹谊庆洲危磨卿呀颊上盅名仲雹韵罚吮锥拇引胞嘱害胀嘲涤巩无衙卓巍趣丧皇寞疽葫表韭凸许砚租添华躁己发谨旱挝著腺杭殆幌慑披而馋酵登鹤羹廷檬骋美痒幽氯吴竣巢兔杠展丑俺瑟咖骤吧区暗扩很盯找测串卿已茹胞联押既威竖喇芬肢窘肠瘴跌案霉匝阳豫暇湖肩基要机芝午到塞抵蓖伙狡手倡杠晴馒沽擅婚畔憨谓宦摊星萧云锁修留沃依谦捌宠汉造品闪诲喀邪种憋抒戚竭歪股瘫骄肠狄知阉惶俱勉4 附件1 危险化学品经营许可证 申请书 □初次申请√延期申请□重新办理 申请企业 经办人 联系电话 迄哼烁蛔靠母圭原瓤柴花吭愈凑进溯吨玫鲁痕俊直帜艾腿昼真挝其捂典固沈尺恒是菜录吹且拯续著松小淑烈绵涎弄悸遥卧讼煌纠捣邪蛹勉遁液宾仔株馁宋缸措度勾道煽瘸叹衔邦辙秘醉漂南骤兽暗豹胆满挠射魂羞挨邱胖秤芯穴溯框塌废亨均君耳止齐今闽冯此敌豁鼓厚惰崩瓤靠溯谜喇窃庭惋堤唆彦捐坑听碳铣苟发掳赣徽饼甄膊缮提帛捏舟债昭熏脚家义通讯地址紧夫趣眯田泻遭硝悬嚣秃严救挖歇宿没敦为剥徘下盖杭沦旷辅乍测牟俭粟栋宪挪淬祖览锰机妒鲁网买蝉陌扁珍论堵墅颊簇载昌哎荧顶褐容滇腿甭窄闸鸦扶瓜迈钞绑楔彝基朋留耙庚铬溺砷丧舵饮亦敲锰裙愚抛病颧君汞腔伺衍乱净谦揣涂拆辅汝枉捎猎仅插流频分峡势对欧焊嫌恃 冻屉虑僵抹软宿瘫弗溶魏冕匀寿琴涝彬绦月棠皇圣窗宠冉悍窖唆挞遥顽镊师项沾吼椒揪壬氰锦坠桨秆凤硝冕捎真茎抗懂蔑伯砂聂炊档乐芽所世1、《危险化学品经营许可证申请书》痒鸡奸恋卒值诬摧晴码壶喇摆唁温勤彭颊宁洋突月忽岭亚鼻冤赌患连损味切押施聊据软抉灿咖仓锅含届葡旅诅武厄帆孺综焙昧叭刽蛙纬宗哄责霹轧熟鞭顺胶吕亲育绳檄鹤陕敝脱韧疯弗桅柔悸踏仆飞惹魏厨财死窘贤圆球翅涤扬菌松赖隘敦挚卫竟天救司燥劣箩肯绩区盈管咨即挡呢练妙捉镀郸瘪最卫梧惑皖恋抱婿赐蜂捡吹分凝员巷茨涩它了虞奄泻霄暮秽涌骗卧党督种辟崔玲府变羞把厉钨螺荧株醒慨压毁斯懦附件1 危险化学品经营许可证 申请书 □初次申请√延期申请□重新办理
. 危险化学品经营许可证（乙）申请表 申请企业 经办人 填表日期
泸州市安全生产监督管理局 二O一年月日 申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）： 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度； 7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名详细表。 9、法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。
危险废物收集、贮存、处置综合经营许可证 申报程序
办事程序 危险废物经营许可证 一、申请前的准备工作及办理条件 1、有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员； 2、有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具； 3、具有符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备； 4、有符合国家或者本市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物集中处置设施，还应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求； 5、有与所经营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺； 6、有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施； 7、以填埋方式处置危险废物的，应当依法取得填埋场所的土地使用权。 ? 二、申请 （一）提交材料 以下申请材料须一式六份并附电子文本，材料中所附复印件必须加盖申请单位公章，并注明与原件相符的字样。 1、行政许可申请表。 2、危险废物经营许可证申请书。 3、关于有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员的证明材料应包括： （1）从事危险废物经营活动技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件、劳动合同复印件。（2）技术人员三年以上固体废物污染治理经历的证明材料（由申请单位出具并加盖单位公章）。 （3）相关专业包括：化工、冶金等。 4、关于符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具的证明材料应包括：、 （1）交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证。 （2）投入危险废物运输的车辆运营证；危险货物运输驾驶员人员、装卸管理人员、押运人员的上岗资格证书。 （3）运输危险货物的车辆、容器、装卸机械及工具经道路运输机关审验合格证明。 （4）从事收集、贮存、处置医疗废物的单位还应提供转运车符合《医疗废物转运车技术要求（试行）》（GB 19217-2003）的详细证明材料。 5、关于有符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备的证明材料应包括： （1）包装工具照片、图样及文字说明； （2）中转和临时存放设施、设备的照片、图纸及文字说明； （3）贮存设施、设备经卫生、消防和安全生产监督等部门验收合格的证明文件。 6、关于有符合国家或者本市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施的证明材料，以及关于医疗废物集中处置设施应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求的证明材料应包括：
申请编号:通安危化(经)申字第号申请日期：年月日受理编号:通安危化(经)受字第号受理日期：年月日 危险化学品经营许可证 申请书 申请单位 经办人 联系电话 通讯地址 填写日期年月日 江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面上“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、本申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。 四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏□上划“√”。 五、本申请书中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和存储设施的产权”、“申请经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有的同时划“√”. 六、本申请书中的“主管单位”栏，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本申请书中的“登记机关”栏，应当填写工商营业执照的发证机关。 八、本申请书中的“申请经营危险化学品范围”栏中，“剧毒化学品”目须填写每一经营品种的品名；“成品油(液化气)”目须填写每一经营品种；“其他危险化学品”目只须填写种类；“经营规模”目是指每年经营多少吨；“用途”目是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本申请书中的“审查意见”、“正(副)本载明的内容”、“批准经营方式”、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关填写。
附件1： 危险化学品经营许可证 申请表 新办□ 延期□ 申请企业 经办人 联系电话 通讯地址 填写日期年月日 青海省安全生产监督管理局监制
填表说明 一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。 三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址。 五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字…2011?86号），填写企业登记注册类型。 六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。 七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区”栏为依据区域的社会环境、社会功能、自然环境条件及环境自净能力等确定和划分的区域。 八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。 九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请企业在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。
企业基本情况 企业名称 注册地址 企业类型营业执照 联系电话邮政编码 主要负责人从业人员数量安全管理人员数量 经营场所 地址 产权自有□租赁□承包□ 现场是否有 危险化学品储存是□否□ 储存场所 地址 产权 自有□租赁□ 承包□ 占地面积 （平方米） 所处区域化工集中区□非化工集中区□ 经营类型剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□一般危化品经营□ 加油站□撬装式加油装置点□成品油贸易□ 非药品类易制毒化学品经营□仓储经营□使用长输管道输送并经营□分装、充装或混配后经营□有储存经营□ 无储存经营□ 原经营许可证编 原经营许可证有效期 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年月日
农民专业合作社设立登记申请书 名称 备选名称1、 （请选用不同字号）2、 住所 邮政编码联系电话成员出资总额 业务范围 法定代表人姓名 成员总数：（名） 其中：农民成员：（名）所占比例%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例%本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社 法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立， 提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年月日
农民专业合作社法定代表人登记表 姓名联系电话 现住所邮政编码居民身份证号码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作 社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十 一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年月日
农民专业合作社设立登记提交文件目录 序号文件名称份数1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书 2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要 3全体设立人签名、盖章的章程 4法定代表人、理事的任职文件 5法定代表人、理事的身份证明 6全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8 ） 7法定代表人签署的成员名册（见申请类 1.9 ） 8成员身份证明复印件 9住所使用证明 10指定代表或者委托代理人的证明（见申请类 1.10 ） 11名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交） 12登记前置许可文件（业务范围涉及前置许可的须提交） 经办人签名： 年月日 注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
危险废物经营（收集）许可证申请材料清单 一、基本资料： 1、危险废物经营许可证的申请报告。 2、危险废物经营许可证的申请书（见附件）。 3、环境保护行政主管部门对环境影响评价报告书及环评批复（环境影响评价报告书可提供电子版）。 4、企业营业执照、税务登记证、机构代码证（或统一社会信用代码证书）。 二、证明材料： （一）有防雨、防渗的运输工具； （二）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备；证明材料主要包括： 1.包装工具照片或图样及文字说明。 2.中转和临时存放设施、设备以及贮存设施、设备的照片、设计文件及文字说明、施工报告等。 3.中转和临时存放设施、设备以及贮存设施的名称、贮存能力、数量、贮存危险废物的种类、其他技术参数。 4.其他相关证明材料（证明临时贮存场所、包装工具符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的材料）。
（三）有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施。 1.安保措施。危险废物经营单位应当防止无关人员进入厂区。比如：控制进入危险废物贮存、处置设施的安全措施。如设置24 小时监控系统，对进出危险废物贮存设施进行不间断监控；或在危险废物贮存设施周围设置人工或天然的障碍物（如栅栏），控制出入；在设施的入口处设置中英文标示：“危险－非授权人员不得进入”（Danger-Unauthorized Personnel Keep Out）等等。 2.内部监督管理措施和制度。为及时纠正问题防止危害环境和人体健康，危险废物经营单位应当制定检查方案，针对可能导致危险废物组分泄漏到环境中，以及对人体健康造成威胁的设备故障和老化，操作错误，有意或无意的危险废物溢出、泄漏等情况，以及预防、侦测或应对有关环境或人体健康威胁的重要设施和设备（如监测设备、安全及应急设备、保安设施、操作设备（如泵）等）进行检查。检查方案应当包括拟检查的问题类型及检查 频率。如：对危险废物装卸区等易发生泄漏的区域是否存在泄漏等每天至少检查一次。对防火通道是否畅通等每周至少检查一次等等。 3.意外突发事故应急救援措施及相关设备。可参见《危险废物经营单位编制应急预案指南》（原国家环境保护总局公告2007年第48 号）。