广东省危险废物经营许可证申请表(样表)

山东省危险废物经营许可证申请表申请单位名称：（章）经营地址设施：申请经营类别：申请经营方式：申请日期：年月日□初次申请□重新申请□到期换证□变更填表说明1、“申请表”均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。

2、“申请表”一式二份，加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。

3、“申请表”填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。

4、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。

相关法律法规可参见生态环境部网站：xx5、填表说明：●废物经营类型；指收集、贮存、处置、利用。

●废物名称：指废物的具体名称。

●废物类别及废物代码：指《国家危险废物名录》中的废物类别和废物代码。

●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。

●废物特性：指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。

●废物主要成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。

●主要经营设施及设备：应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。

●危险废物处置工艺：应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。

●污染防治措施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。

●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。

●经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。

申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，遵守《中华人民共和国行政许可法》第七十八条规定，自愿在一年内不再申请领取危险废物经营许可证。

我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务，承担相关责任。

法人代表姓名：签字：日期：印章：一、申请单位概况申请单位名称（章）申请经营类别：申请经营方式：收集废物经营范围：经营废物能力（吨/年）：联系人姓名：身份证号：联系电话：申请日期：二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位（m2）五、设施所在地的地质结构谢谢观赏六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）谢谢观赏七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏十、污染防治措施及防治效果十一、预防和处理污染事故和其他突发性事件的方案和资金保障计划。

格式文书一广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—1 ——2 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—3 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—4 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—5 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

—6 —申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）—7 —广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—8 ——9 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—10 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—11 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—12 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日—13 —七、发证单位审批意见（环保部门填报）—14 —— 15 —广东省排污许可证年度审核申请审批表一、申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）—16 ——17 —格式文书四广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—18 ——19 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—20 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—21 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—22 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日—23 —七、发证单位审批意见（环保部门填报）—24 ——25 —格式文书五广东省排污许可证注销登记表—26 ——27 —格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：—28 —（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。

XX省环保厅
危险废物经营许可证申请书
申请单位***公司〔章
申请情况：
〔1危险废物名称精馏残渣***；
〔2类别HW18 <***-***-**> ；
〔3年利用能力***吨。

联系人姓名张三**
申请日期*年*月*日
发证机关受理人李四**
受理日期*年*月*日
受理意见受理√退回□
申请者声明：我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

法人代表__王五**签字：王五**
日期：*年*月*日印章：
XX省环保厅印制
说明：
1．危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达XX省废物管理中心
地址：XX市五四路282号省中医学院中宇楼3楼
邮编：350003
：<0591>87883808
传真：<0591>87868768
2．申请材料一式十份并附电子文档。

3．申请单位应符合相关法律法规的规定。

相关法律法规可参见国家环境保护部网站：和XX省环境保护厅网站：。

4．申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。

一、单位情况
二、厂房面积：单位m2
注：1.废物类别按国家2008年8月1日公布的危险废物名录填写;
2.危险特性按腐蚀性〔C、毒性〔T、反应性〔R、感染性〔In、易燃性〔I等
其中1种或1种以上。

四、危险废物综合利用工艺
1．综合利用流程
工艺流程示意图**
2.主要设备〔可附页
.
五、环保主管部门意见。

附件3广东省排污许可证申请表□申领√换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报）*单位名称(公章) XXX有限公司组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″单位地址佛山市南海区XX镇（街道）XXX工业区号联系电话XXX邮政编码XXX法定代表人XXX环保负责人及联系电话XXX*行业类别（按环境影响评价报告书（表）内行业类别填写）排污种类1、废水√； 2、废气√；项目类型1、新建项目□； 2、现有项目√； 3、改、扩建项目□*新鲜用水量（万吨/年）12 *能源消耗量（万吨标煤/年）0.8废水排放量（万吨/年）9 废气排放量（万标立方米/年）1226主要生产工艺（可附页）注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。

—1 —废水治理设施处理能力300(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力32000 (标立方米/时)废气处理工艺（可附页）变更内容及原因（变更类别填写）其他—2 —二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量 1 自动监测装置数量 1排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境√2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□受纳水体XXX水道排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类WS-xxxxx-1 是化学需氧量、氨氮、Ph值年废水排放量限值（万吨/年）10年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：150氨氮：20总镍：总铬：其他：废水排放执行标准《XXX水污染物排放标准》污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值化学需氧量80mg/L氨氮10 mg/L悬浮物50 mg/L五日生化需氧量20 mg/L总磷0.5 mg/L注：排污口、污染物可附页。