下载文档原格式
受理号：鲁环危废[ ] 号
山东省
危险废物经营许可证申请表
申请单位名称（公章）地址
申报时间
发证机关受理人
受理日期
受理意见受理□退回□退回理由：
山东省环境保护局制
一、申请单位情况
申请单位名称（公章）经营废物类别
经营方式
收集废物地区范围
经营废物的能力（吨/年）
联系人姓名联系电话
申请日期
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法人代表姓名：签字：
日期：印章：
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积：单位m2
五、设施所在地的地质结构
六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）
七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：
八、危险废物预处理工艺
1、预处理工艺流程
2、主要设备（可附页）
九、危险废物处置工艺
1、处置工艺流程
2、主要设备（可附页）
十、预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划：
十一、专家评审意见：
十二、专家评审组名单
十三、省环保局审批意见：
说明：
1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达山东省环境保护局污染控制处。
地址：济南市制锦市街125号邮编：250012
联系电话：(0531)6106139 传真：(0531)6071045
2、申请材料一式三份。
3、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
相关法律法规可参见国家环境保护总局网站：和山东省环境保护局网站
4、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
河北省危险废物经营许可证申请表申请单位名称 (章) 申请经营废物的类别经营方式申请数量(吨/年)填报日期□首次申请；□重新申请；□到期换证河北省环境保护厅制填写说明1.申请书除最后两页（当地环保部门初审意见、发证机关审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2.申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
3.申请书各项内容应按实际情况填写。
尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。
4.经营方式分为收集、贮存、利用、处置四大类，处置方式包括：焚烧、填埋、化学处置、物理处置及其它方法。
5.危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。
6.申请书一式八份并与审批系统填表一致，如内容填写不下，可自行附页。
7.申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
相关法律法规可参见环境保护部网站：。
8.申请单位应在提示处加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。
我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务。
法定代表人签字（手印）：56附件2有关证明材料的清单一、有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员。
需提供的证明材料：（一）环境工程或者化工、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。
（二）技术人员具有3年以上固体废物污染治理经历的证明材料。
（三）技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料，如合同聘用文本及聘期、合同期间社保证明等。
二、有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具。
需提供的证明材料：（一）交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证的复印件。
（二）危险废物运输车辆运营证、危险货物运输驾驶员证和押运员证的复印件。
山东省危险废物经营许可证申请表申请单位名称：（章）经营地址设施：申请经营类别：申请经营方式：申请日期：年月日□初次申请□重新申请□到期换证□变更填表说明1、“申请表”均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2、“申请表”一式二份，加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
3、“申请表”填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
4、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
相关法律法规可参见生态环境部网站：xx5、填表说明：●废物经营类型；指收集、贮存、处置、利用。
●废物名称：指废物的具体名称。
●废物类别及废物代码：指《国家危险废物名录》中的废物类别和废物代码。
●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。
●废物特性：指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。
●废物主要成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。
●主要经营设施及设备：应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。
●危险废物处置工艺：应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。
●污染防治措施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。
●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。
●经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。
申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，遵守《中华人民共和国行政许可法》第七十八条规定，自愿在一年内不再申请领取危险废物经营许可证。
我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务，承担相关责任。
法人代表姓名：签字：日期：印章：一、申请单位概况申请单位名称（章）申请经营类别：申请经营方式：收集废物经营范围：经营废物能力（吨/年）：联系人姓名：身份证号：联系电话：申请日期：二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位（m2）五、设施所在地的地质结构谢谢观赏六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）谢谢观赏七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏十、污染防治措施及防治效果十一、预防和处理污染事故和其他突发性事件的方案和资金保障计划。
受理号：鲁环危废[ _____ ]—号山东省危险废物经营许可证申请表申请单位名称 ---------------------------- （公章）地址-----------------------------------申报时间 ----------------------------------------发证机关受理人 _______________________________________ 受理日期 ____________________________________________ 受理意见受理口退回口退回理由:山东省环境保护局制一、申请单位情况申请单位名称 _________________________________________________ （公章）经营废物类别 _________________________________________________________ 经营方式 _____________________________________________________________ 收集废物地区范围 ____________________________________________________ 经营废物的能力（吨/年） ______________________________________________ 联系人姓名 _____________________ 联系电话_____________________________申请日期 _____________________________________________________________申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真签字:印章:实的和正确的。
法人代表姓名: 日期：、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m五、设施所在地的地质结构六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述:八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）十、预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划:1^一、专家评审意见:专家组长：年月日十二、专家评审组名单十三、省环保局审批意见:经办人: 处室负责人: 负责人:说明：1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达山东省环境保护局污染控制处。
河南省危险废物经营许可证申请书申请单位（章）申请情况：首次申请□重新申请□换证申请□联系人姓名联系电话申请日期发证机关受理人受理日期受理意见受理□退回□法人代表姓名：签字：日期：印章：河南省环境保护局制第一部分：基本情况一、单位情况三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m2五、设施所在地的地质结构六、厂区平面图：平面图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物处置、贮存设施；等。
七、拟接受的危险废物特性分析和描述:八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程第二部分：证明材料申请危险废物经营许可证单位需提交以下条件的证明材料，（一）有３名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技术人员；（二）有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具；（三）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备；（四）有符合国家或者省、自治区、直辖市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物集中处置设施，还应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求；（五）有与所经营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺；（六）有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施；（七）以填埋方式处置危险废物的，应当依法取得填埋场所的土地使用权。
附件：关于证明材料的说明：（一）关于有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员的证明材料：包括技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件等；技术人员3年以上固体废物污染治理经历的证明材料由申请单位出具并加盖单位公章；（二）关于有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具的证明材料：如交通主管部门颁发的加盖道路危险货物运输专用章的《道路运输经营许可证》等；以及运输工具清单（包括车辆型号、运输年限、行驶里程数等）及运输工具维修保养计划。
危险废物经营许可证评审表（新申请）危险废物经营许可证申请单位名称：评审日期：
注：1.评审人员应根据实际情况进行评审，对于无法评审或评审指标不适用的项目应在评审记录处加以说明。
2.标注“*”号的评审指标应当重点检查。
1.应有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员
1
2.应有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具
2
3
3.应有符合国家或者省、自治区、直辖市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施的证明材料。
4
5
4.应有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备
6
5、相关设施应有经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件，以及最近一年内的环境监测报告。
（各项证明材料、报告编制时间原则上距离申请时间不超过5年）
7
8
6.应有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施
9
10
11
7.其他
12。
XX省环保厅
危险废物经营许可证申请书
申请单位***公司〔章
申请情况：
〔1危险废物名称精馏残渣***；
〔2类别HW18 <***-***-**> ；
〔3年利用能力***吨。
联系人姓名张三**
申请日期*年*月*日
发证机关受理人李四**
受理日期*年*月*日
受理意见受理√退回□
申请者声明：我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法人代表__王五**签字：王五**
日期：*年*月*日印章：
XX省环保厅印制
说明：
1．危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达XX省废物管理中心
地址：XX市五四路282号省中医学院中宇楼3楼
邮编：350003
：<0591>87883808
传真：<0591>87868768
2．申请材料一式十份并附电子文档。
3．申请单位应符合相关法律法规的规定。
相关法律法规可参见国家环境保护部网站：和XX省环境保护厅网站：。
4．申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
一、单位情况
二、厂房面积：单位m2
注：1.废物类别按国家2008年8月1日公布的危险废物名录填写;
2.危险特性按腐蚀性〔C、毒性〔T、反应性〔R、感染性〔In、易燃性〔I等
其中1种或1种以上。
四、危险废物综合利用工艺
1．综合利用流程
工艺流程示意图**
2.主要设备〔可附页
.
五、环保主管部门意见。
黑龙江省危险废物经营许可证申请表申请单位：_________________________________________（章）申请经营方式：收集□贮存□利用□处置□申请经营种类：________________________________________ 申请情况：首次申请□重新申请□变更申请□换证申请□
主要产品名称：
联系人姓名：联系电话：
申请日期：
发证机关受理人：
受理日期：
受理意见受理□退回□
法人代表姓名：签字：
日期：印章：
黑龙江省环境保护厅制
一、单位基本情况
二、危险废物经营地点周围基本情况
三、厂区平面图
四、厂房面积：单位m2
五、拟接受的危险废物特性分析和描述:
六、危险废物预处理及处置工艺
七、危险废物贮运设施情况
八、申请及审批表。
