下载文档原格式
总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。
一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。
（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持一PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息.第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急)诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码.第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995，简称TCD）,西医疾病诊断编码应当统一使用ICD—10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9—CM-3.使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD—10和统计版ICD-9—CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别，中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗.实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和规范，制定本规范。
中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3.使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3.医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别。
中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
第一条电子病历书写要求：（一）电子病历系统应当设置医务人员书写的权限和时限，医务人员应采用身份识别登录电子病历系统完成电子病历书写，系统显示医务人员姓名及完成时限；（二）医务科按照病历书写规范等相关规定，建立统一的书写格式和内容；（三）病历书写模板应当符合病历书写规范要求；（四）同一患者的一般信息可自动生成或复制，复制内容须进行校对，避免出现信息错误，不同患者之间的资料不可复制。
第二条我院暂时未实施CA认证有效电子签名的病历，医务人员签名的纸质病历作为法律依据。
第三条电子病历书写应包括以下内容：（一）门（急）诊电子病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等；（二）急诊留观电子病历书写内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、各类知情同意书及会诊记录等；（三）住院电子病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、输1血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告等。
第四条电子病历系统对操作人员进行自动身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第五条电子病历系统设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，权限与时限设置遵循以下原则：（一）医务人员对以本人身份（工号）生成的电子病历承担相应的责任，妥善保管自己的用户名及密码，不得泄露或借给他人使用。
（二）医务科当对电子病历系统使用人员的权限进行动态管理，随时收回违纪人员权限。
第六条电子病历完成时限应当按照病历书写的相关规定，在规定的时间内完成，记录时间应精确到分钟：（一）患者入院时间是指患者实际缴纳住院押金办理入院手续时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗后，护士执行由医师开具的出院医嘱并确认离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间。
大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。
2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
７、存放时用另存为、病案号＋姓名。
８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。
９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。
大陆公司医院2014年3月13日。
无纸化病案归档的重要意义■便于管理;形成独立完整的电子病历归档库后,医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据,从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用,为电子病历的管理带来了极大的方便;■便于检索、分析和学习;电子病历的内容以标准的PDF格式归档后,加上归档时以病人为主索引的方式组织内容,从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便;■便于还原;病历库不仅记载了原始电子病历的内容,更重要的是记载了原始电子病历的格式,从而能够保障原始电子病历的打印还原;■节约成本;电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持,使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能,从而节约了大量打印纸张电子病历的成本;■便于共享;目前各个厂家的电子病历互不兼容,医院使用一个厂家的电子病历后,其他医院无法共享产生的电子病历内容;电子病历以标准的PDF格式归档后,使得医院之间共享电子病历变得非常容易;■安全性增强;首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全,由于对电子病历进行数字签名切实可行,归档病历库经过数字签名后,具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术,能更有效地控制病历的修改和打印;电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛,实际操作时需根据第二人民医院以下简称：南阳二院院具体情况再行设计实施;基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录说明：根据医院实际情况增减,按照现行电子病历格式进行打印;医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查说明：根据医院实际情况增减,格式可以采用相对统一的打印形式; 检验主要包括：病人所有检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单打印要求：参考现行体温单格式打印,目前体温单上有手写项目; 生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书;其他非电子化医疗文书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档电子病历归档系统设计电子病历归档整体设计思想➢充分分析和整合医院现有信息系统➢采用智能虚拟打印技术,将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式➢建立电子病历索引库,方便医院进行检索、分析和学习病历采用B/S模式；➢电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理➢非电子化病历病人家属签字等快速扫描归档➢软、硬及功能权限的等级管理,实现病历归档、打印及浏览的安全管理;系统结构示意图电子病历归档流程设计病历归档流程详细描述：※病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现,并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单树进行病历校对与完整性审核,如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐;※对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书,护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入;※审核无误后生成电子病历归档清单,明确该患者病历的内容及页数;※审核完毕后,插入密钥进行病历“提交”归档,系统自动以 PDF 格式按 ID号集中存储于电子病历归档服务器中;※审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档;※病案室在病案编目后进行病案首页归档,对于签字医疗文书根据病历归档清单进行快速扫描归档,并审核病历归档的完整性;※归档后,如发生病历修改或变更,病案室在接收到变更的病历后,进行手工重新归档;※病历质控人员在可通过病历浏览程序进行病历质控,可保存自己的质控意见;病历书写的医生可根据质控意见进行病历变更,并主动将病历返回护士站或病案室结束此次质控流程;系统架构及开发环境系统架构系统采用C/S和B/S混合架构,其中护士病历浏览和归档采用C/S架构,病历检索、浏览与借阅采用B/S架构;开发环境电子病历的浏览及自动归档 C电子病历的文件服务管理windows server 2008/ C病历检索、浏览与借阅管理C语言开发电子病历索引库Sql server 2008 R2电子病历归档的途径电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库,为了减少因病历归档而额外带来的工作量,可以采用多种方式归档病历;1电子病历自动归档电子病历可直接进行在线归档;通过系统接口方式和供应商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传;其中,与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDF;而像PACS,LIS,护理系统等,可以采用由供应商调用我们提供的API函数,实现PDF的监控打印和自动上传;这种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性;当这些供应商的系统模块发生变化,也不影响最终PDF的生成;不需要系统接口来改变;关于PDF文件上传,我们提供标准ＡＰＩ上传函数,具体信息如下：PutFileSerIPAddr, LocalFileName, RemoteFileName, Protocol, flag2扫描方式归档病人家属签字或非电子化病历通过扫描仪快速归档;病历索引库电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析;因此,建立电子病历的索引库是病历归档不可缺少的一部分;系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息基础上,建立以病历关键字为基础的电子病历索引库;系统功能概述集中浏览和归档对分散在数据库、病历文件库和影像库中的病人原始电子病历进行集中浏览和归档;由于病人电子病历涉及一些特殊格式的报告,完整还原这些报告需要获得对应的报告处理控件以及相关接口;图智能打印采用专用的电子病历智能打印技术,将这些报告转换成标准的PDF文件存储在归档服务器中,PDF 文件中不仅记载了报告的内容,同时带有原始的报告板式,是原始纸张电子病历的电子形式的拷贝;图 EMRPDFCreator打印机＋智能虚拟打印接口EMRPrintPDF扫描归档●历史纸质病历进行分类扫描按无纸化病历分类规则,对扫描生成的每页PDF文件进行类别标识,为自动编辑提供识别条件;●临床纸质文件分类扫描对临床中不便直接转换成电子文档的纸质文件如对于病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工病历等相关医疗文书等,通过专用拍摄设备转换为PDF格式的电子文档,并存储到病历归档服务器中;图快速扫描界面归档电子病历的文件服务归档电子病历的文件服务器中保存着全部的电子病历文件,以标准的PDF格式存放,是电子病历归档的核心服务器;归档电子病历文件服务提供归档文件的检索、存储、版本更新、备份和恢复等各种服务,为归档电子病历的使用提供必要的接口;电子病历归档存储采用结构化管理,即在每次住院电子病历存储目录内,采用信息文件方式记录归档清单和关键词;当单独浏览某个病人病历时,直接打开结构化文件就可以直接关联并浏览病历；关键词信息则基本可以实现病历索引的还原;图归档文件列表及结构化文件归档电子病历的索引库系统在充分分析和提取现有系统中病历的关键词例如：首页、诊断等,在病历归档的同时,建立电子病历归档索引库,方便将来病历的检索、分析和浏览;电子病历的检索、浏览和导出管理根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历,检索的条件包括：病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等;系统提供对单个病人进行病历导出功能,导出的病历采用目录化界面直接浏览,无需查找定位;本模块提供对归档电子病历的浏览功能;归档电子病历的审核管理归档前,病历审核人员在可通过病历浏览程序进行病历浏览,并在发现病历存在的问题后可保存自己的审核意见;病历书写的医生可根据审核意见进行病历修正;归档后,病案室和质量管理科可通过归档病历树进行质控、审核,可以将修正需求及时保存并反馈,病历书写的医生可根据质控修正需求进行病历修正;打印管理本模块除具有归档电子病历的检索和浏览功能外,还提供归档电子病历的打印功能;●打印权限控制打印电子病历受到严格的控制,除在系统中授权具有打印权限外,还必须验证硬件密钥才能实现打印操作;复印病历者身份或授权证明归档,复印病历者需提供身份证及相关证明,登记备案;系统完整记录了电子病历的打印日志,并在每次打印时,提醒操作人员是首次打印还是多次打印,记录打印次数;●病案全文打印根据检索的病案,可以打印病人的全套病案原文;●指定病案部分章节打印根据用户的需要,可以勾选需打印的病案的栏目,实现自定义打印功能;●定制模板打印根据对病案打印的实际需求,可定制特殊的模板打印,来实现各种不同的需要,如医疗质量管理、医保及特殊病种、公检法部门、交警部门、伤残鉴定、商保,可按照模版所指定的章节打印病案原文；安全管理●物理安全提供UKEY登陆模式：提供唯一的UKEY作为身份验证的方式;院方自备密钥●跟踪管理归档电子病历除物理安全外,还涉及到病历的浏览权限、打印权限、打印日志以及打印病历的跟踪等;归档日志提供了电子病历归档过程的详细日志,确保每一份病历归档都有日志记录;打印日志完整记录了已经打印的电子病历的内容和数量,并且只有具备打印密钥的人才能够进行病历打印,通过已打印病历的管理模块跟踪这些已经打印成纸张的电子病历的去向;●设防拍水印设置为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝等方式打印电子病历,提供浏览的电子病历均带有水印;水印的标志可以自行设计可以是登录者信息、单位信息或者警告信息等;●登记备案复印病历者身份或授权证明归档,复印病历者需提供身份证及相关证明,登记备案;●特殊病案不予申请调阅对于特殊病案,例如封存、纠纷、涉密、欠费、死亡、缺陷病案不予申请调阅●限定查阅内容管理员可以控制,每位借阅者查阅病案的内容,如控制到目录、到页面、到区域级等;●单点登陆操作一个账号只能在一个工作站上登陆;权限管理本系统的所有操作权限都有管理员进行配置,并根据不同的操作员,分配不同的角色;●用户权限用户权限包括对病案的查询、浏览、打印、编辑；●角色分配管理员可对系统内所有用户实现单份或多份病历阅览权限的分配,通过设置角色实现权限分配,用户角色分为：公共用户：只能浏览“病案首页I”、“出院小结”,“长短期医嘱”这个三个目录的内容；一般用户：能查询,能浏览全部内容；中级用户：能查询,能浏览全部内容、能打印；高级用户：能查询,能浏览全部内容、能打印、能编辑病案目录和内容；管理员：分配不同用户权限日志查询本系统记录了用户在对病案的查询、编辑、打印等操作;通过查询记录的日志,可以显示操作者、操作时间、操作类型、详细信息,也可以查询相应的日志内容;借阅管理医护人员可通过病历借阅模块向病案室发出借阅申请,经病案室审批后,医护人员可对相关病历进行借阅浏览;。
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
