跟骨骨折诊疗常规
2013-03-25 本文行家：骨科收藏
跟骨骨折诊疗常规
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。
2.影像学检查：X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。
【诊断】
1.判断是否有骨折
（1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。
（3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。
（4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden 位判断后关节面移位情况。
2.判断骨折的类型
常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧；
I型：所有无移位的关节内骨折
II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型
III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC或BC3个亚型
IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。
3.鉴别诊断：是否合并腓肠神经损伤，周围皮瓣坏死，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。
【治疗方案】
非手术治疗：对存在以下情况者可选择保守治疗。
不能负重的老年患者、全身情况不能耐受手术者、局部皮肤和软组织的条件差、有下肢周围缺血性疾病者；距下关节外骨折：前突骨折、载距突骨折，内侧和外骨突，或体部的关节外骨折无移位或移位＜2mm者（SandersI型），可给以手法复位+石膏外固定4-6周，早期不负重功能锻炼。结节撕脱性骨折，可予螺钉内固定，以恢复跟腱力量。
手术治疗：跟骨骨折后局部软组织会出现肿胀，水泡等其他情况，应等伤后1-2周，消肿后手术，早期可给予外固定架、石膏临时固定。对于合并以下情况之一可以选择手术治疗
（1）跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显；
（2）跟骨的宽度:增加1cm；
（3）跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低≥2cm；（4）跟骨的Bohler's角:缩小≥15°、消失或反角；
（5）跟骨的Gissan's 角:缩小≥90°或增大≥130°；
（6）跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)；
（7）跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm；
（8）伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位；
（9)）跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道；
（10）跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°；
（11）跟骨粗隆有明显的外翻；
手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。
（1）切开复位钢板螺钉内固定：SandersII、III型骨折，直视下复位关节面，结合牵引可纠正短缩和内外翻畸形。坚强内固定，早期功能锻炼。常选择外侧L型切口，保护腓肠神经，术中克氏针协助撬拨复位，复位后跟骨大块缺损可予植骨。
（2）关节融合术：SandersIV型骨折，跟骨严重粉碎性骨折，切开难以解剖复位关节面，关节融合可恢复跟骨外形，缩短治疗时间。
【并发症】
神经损伤（腓肠神经横支、胫神经）；感染（深部感染、跟骨骨髓炎）；足部疼痛、肿胀；切口愈合不良（切口延迟愈合、切口裂开、皮肤缺损）；骨折愈合不良（延迟愈合、不愈合、畸形愈合）；距下关节创伤性关节炎；腓骨肌腱炎和狭窄；外踝下撞击；踝关节疼痛、足跟疼痛和骨疣形成；
【出院标准】
跟骨外形恢复，内固定牢靠，疼痛症状改善，无皮瓣坏死、刀口感染等近期并发症，可出院。
【康复计划】
术后3-5天去除短腿石膏夹板，如皮瓣愈合良好，即可开始早期主动活动范围锻炼，术后2周，开始踝和距下关节主主动活动锻炼，10-12周开始部分禁止负重锻炼，逐步负重锻炼。一般在4个月内愈合。超过4～9个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过9个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。跟腱骨折愈合情况，1年后可取出接骨钢板或螺钉。
