_中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范_基本要点解读_邵志敏

中国实用外科杂志2011年10月第31卷第10期指南与解读文章编号：1005-2208（2011）10-0915-03

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》基本要点解读

邵志敏

中图分类号：R6文献标志码：A

【关键词】中国抗癌协会；乳腺癌；诊治指南KeywordsChineseAnti-CancerAssociation;breastcancer;diagnosisandtreatmentguidelines

全世界每年新发乳腺癌病例数稳居女性恶性肿瘤之首；中国近年来的乳腺癌发病率亦逐年走高。由于各地的卫生和经济发展不平衡，乳腺癌诊治理念和诊治实践具有较大差异，规范乳腺癌诊断和治疗迫在眉睫。为提高我国乳腺癌诊治的整体水平，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范编撰组在编写之初就明确了本指南的编撰要求：权威性、共识性、可操作性。既顺应国际发展潮流，做到不断更新；同时也要兼顾国内不同地区和不同医疗水平发展层次的需求，特别强调指南在实际操作中的灵活性。2006年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会初拟了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（CACAGuidelineforBreastCancer）》，并于2007年发布了第一版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（下称“指南”）。2009年，编委会对“指南”做了更新和增补，发表了2009版。2010年底，编委会再次组织全国力量对“指南”进行了大幅度的修改和更新，2011年5月发表了2011版。2011版“指南”共分为6大领域：乳腺癌筛查与诊断、局部治疗、全身治疗、康复治疗、特殊类型乳腺癌的诊治以及复发转移灶的治疗。细分为16个部分：（1）乳腺癌筛查指南；（2）常规乳腺X线检查和报告规范；（3）乳腺超声检查和报告规范；（4）常规乳腺MRI检查和报告规范；（5）影像引导下的乳腺组织学活检指南；（6）乳腺癌术后病理诊断报告规范；（7）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南；（8）乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南；（9）乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南；（10）乳腺癌全身治疗指南；（11）乳腺癌病人康复治疗共识；（12）乳房重建与整形临床指南；（13）乳腺导管原位（内）癌治疗指南；（14）HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识；（15）乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南；（16）乳腺癌骨转移的临床诊疗指南。因篇幅所限，笔者在此不能对全部内容作详细阐述，主要围绕着乳腺外科（保乳和前哨淋巴结活检），全身辅助治疗等重要内容作基本要点的解读，以飨读者。

1乳腺癌保乳治疗外科治疗是早期乳腺癌多学科综合治疗模式中的重点。纵观肿瘤外科治疗史，最佳的治疗效果和最少的机体伤害是一对矛盾双方。随着乳腺钼靶摄片的推广和乳腺癌早期诊断系统的完善，大量早期病人被筛查出来，传统的全乳切除处理原则受到挑战。米兰试验、NSABP-B试验等，围绕乳腺癌保乳治疗“能否做”、“如何做”这两个根本问题开展了研究并得到了回答。目前，保乳手术已成为早期乳腺癌外科治疗的最佳选择之一。保乳治疗是一个综合性概念，不仅包括原发肿瘤的切除、腋窝淋巴结的评价，也包括术后辅助放疗、化疗等。综合多个临床试验，保乳治疗后6～20年的局部复发率为3%～22%，保乳病人20年总存活率（OS）与全乳切除病人相似。当前，美国NCCN乳腺癌诊疗指南成为很多国家和地区的临床实践参考；在中国，由于种族特异性和流行病学差异，完全照搬NCCN指南并不适合。本“指南”编撰的乳腺癌保乳治疗规范考虑了中国女性的特殊情况。保乳手术的根本问题在于平衡局部复发和美容效果之间的矛盾问题。若不顾局部复发（如缩小切除范围或不评价切缘），而盲目追求术后乳房的美容效果，将对健康构成极大的威胁；反之，若不顾美容缺损（如不规则、大范围、多象限地切除乳腺组织），那么保乳的基本美容优势就无从体现。当前，已归纳出一些适合中国女性保乳手术的适应证和禁忌证，并取得了广泛共识，这里不再赘述（参见指南原文）。值得一提的是，2007年以来NCCN乳腺癌诊疗指南将≤35岁的浸润性乳腺癌病人列为保乳相对禁忌。NCCN指南制定专家组认为，年龄≤35岁组保乳手术后的局部复发率是年龄>35岁组的2～3倍，因此，提出≤35岁的年轻病人，在选择保乳手术时应谨慎。但这一提法有值得商榷作者单位：复旦大学附属肿瘤医院复旦大学乳腺癌研究所中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，上海200032E-mail：zhimingshao@yahoo.com··915中国实用外科杂志2011年10月第31卷第10期的地方。首先，年轻病人保乳后复发到底是“保乳”的问题还是“年轻”的问题？显然，年龄对乳腺癌是个独立的预后因素。年轻病人的复发率高并非保乳手术导致的结果，而是年轻病人往往与肿瘤生物学行为较差有关。在年轻病人，腋窝淋巴管转移、组织学分化差、三阴性表型以及广泛导管内癌成分（EIC）等与乳腺癌复发密切相关的因素更加常见。年轻女性即便行全乳切除后，复发转移率依然较年长者高。那些提示年轻病人不适宜保乳的研究设计，无一例外地比较保乳的年轻（≤35岁）女性和非年轻女性之间的复发率差别；但这种比较并不能甑别“保乳手术本身”带来的风险。再者，中国有半数的乳腺癌病人是绝经前发病，发病高峰在45～55岁，中青年多而年老少；相反，欧美的发病高峰在70岁左右，绝大多数都是老年人。显然，年轻女性有更强烈的保乳要求，这也意味着对相对年轻的中国乳腺癌人群而言，保乳年龄限制会降低大多数病人的保乳机会。在出现强大的证据之前，拿欧美标准来指导中国年轻女性保乳与否的选择显然不太合适。目前，世界范围内都在倡导保乳手术，欧美的开展率达到50%以上；国内尚处于成熟和发展阶段，中国三甲医院的平均水平还不足20%。个别医院能够达到50%以上的保乳率；而大多数医院，保乳手术仅是一些零星个案。据复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌外科的资料，1990-2005年的16年间，早期乳腺癌（I～II期）在可手术乳腺癌中的比例从20世纪90年代初的74%提升到2005年的93%。相应地，保乳比例从2000年以来突破10%并稳定上升，近3年来的保乳比例约为可手术乳腺癌的15%～20%。我们的随访数据也支持保乳病人的存活率与改良根治手术的存活率没有显著差别。保乳观念的低普及率和保乳治疗的非规范化，是目前中国推行保乳治疗的重要障碍。保乳手术不仅要求外科医生具备基本的保乳外科技术，也要求辅助科室提供支持。首先，病灶切缘评估是必须的。这一环节需要术中快速冰冻切片、或者切缘染色操作的支持；其次，对接受保乳手术的浸润性乳腺癌病人而言，术后放疗也是必须的。虽然目前有研究试图甄别那些保乳后能免除放疗的病人，但规范指征尚未建立。本“指南”对保乳标本的病理取材、保乳后放疗规范都做了严格规定，以期最大程度地规范保乳治疗。随着保乳术的推广，国内外肿瘤中心形成了一场保乳热潮，各中心竞相攀比保乳率，保乳率占了可手术乳腺癌病人的80%，甚至90%以上。事实上，在追求高保乳率的同时，有些问题一直被忽略：即在可手术乳腺癌中，到底有多少比例适合保乳，又有多少不应该保乳呢？国外的比例和中国的比例是否一致呢？这些问题，我们目前还无法回答，但确实是在保乳热潮中应该冷静思考的问题。忽视保乳的安全性和美容目的，盲目追求保乳率，这种做法既是危险的，也是毫无意义的。在保乳观念流行过程中，一些科学的观点被歪曲：如过度强调“保乳手术和全乳切除对生存的影响完全一样”，而忽视“OS没有显著差别，但复发率不同”这一事实，最终会为科学的保乳理念带来混乱。中国乳腺癌保乳治疗的相关问题有很多，包括保乳后复发问题、复发的诊断和治疗问题、新辅助化疗后的保乳问题等。因篇幅所限，不一一涉足，详细可参阅“指南”原文。

2前哨淋巴结活检如果说保乳手术是主要针对乳房的手术革新，那么前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）则是针对区域淋巴结处理的革新措施。循证医学Ⅰ级证据证实SLNB可准确确定腋窝淋巴结状况，前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）阴性病人实施SLNB可替代腋窝淋巴结清扫术（ALND），并显著降低病人并发症发生率。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性病人的腋窝处理及SLN阴性替代ALND病人的术后随访等。“指南”强调，SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的临床研究正在进行中（CBCSG001b），目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率＜10%。国内实施SLNB的一个较大问题是示踪剂的问题。指南指出：乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。值得注意的是，前述“单用蓝染料或核素示踪剂”的前提必须是“经过严格的学习曲线和熟练操作后”。“指南”编撰组专家在该争议问题的投票中，69.44%的专家认为蓝染料+核素+触诊法是最合理的示踪技术；仅25%和5.56%的专家分别更加支持蓝染料+触诊法和核素+触诊法。显然，若缺乏“严格的学习曲线和熟练操作”，一开始就滥用单独蓝染这一技术会大大提高假阴性。术中准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性病人通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。“指南”推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性,均作为SLN阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断简单培训即可掌握,可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病··916中国实用外科杂志2011年10月第31卷第10期理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，3层切片间距为200~500μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面HE染色病理检测。但专家组不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。

3辅助全身治疗新版“指南”对辅助全身治疗的内容作了一些更新，这些更新一方面参考了国际上的最新进展，另一方面也结合了中国国情。在实施辅助治疗之前，评价病人的复发转移风险是一个常规流程，通过评价复发转移可以初步明确病人“需不需要”作治疗；但是，复发风险的高低，并不能告诉我们病人到底“应该作什么治疗”以及“能从何种治疗中获得较好的疗效”。新版“指南”对这一问题予以了初步的探索，将现有的共识写进指南。从2000年以来，乳腺癌分子亚型逐渐受到重视，越来越多的临床医生开始接受乳腺癌不是简单的一种疾病，而是一类疾病。乳腺癌是一个包含许多不同的具有独特病理学特征和生物学行为的实体。分子分型不仅可揭示肿瘤间基因表达模式的相似或差异，还有助于预测肿瘤局部复发和远处转移的风险，其已发展成为可与传统临床病理因素媲美的预后因素，也能为肿瘤的个体化治疗提供了可靠的线索和依据。目前，单纯按照经典临床病理指标来决定治疗的观点得到修正，基于分子分型的乳腺癌个体化综合治疗新模式呼之欲出。虽然确定“真正的分子分型”存在较高难度，但运用ER、PR、HER-2这三个最常见的分子标记能大致裁定病人对某种治疗的敏感性，从而指导用药。目前，利用这种“基于免疫组化的分子亚型”来指导治疗已是大势所趋。本“指南”依照“基于免疫组化的分子亚型”，对乳腺癌术后全身辅助治疗的选择进行了规定（见表