消防水池钢板止水带签证

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现 场 签 证 表

工程名称:庐山新城四号地块住宅工程 标段:二标 编号:

施工部位 3#人防地下室消防水池 日 期 2011年5月23日

施 工 单 位 申 请

致: 庐山新城建设投资有限公司(发包人)

根据2010年6月18日我方提交的技术核定单,3#楼地下室250T消防水池需按‘结施 RG-02’设计说明(二)图13(a)、(c)施工,现提交因此增加的钢板止水带和膨胀止水条的工程量签证,请予核准。

附:1、签证事由及原因

2、技术核定单

施工单位(公章)

项目负责人

日 期

监 理 单 位 复 核 意 见

监理单位(公章)

监 理 工 程 师

监理造价工程师

日 期

建 设 单 位 部 门 核 定 意 见

工程部代表(签章)

技术部代表(签章)

合约采购部代表(签章)

日 期

建 设 单 位 批 复

建设单位(盖章)

总 经 理

日 期 附1:

签证事由及原因

工程名称:庐山新城四号地块住宅工程 标段:二标

施工部位 3#人防地下室消防水池 日 期 2011年5月23日

根据2010年6月18日我方提交的技术核定单,经过监理单位、设计单位和建设单位核定确认3#楼地下室250T消防水池需按“结施 RG-02设计说明(二)图13(a)、(c)”施工,现提交因此增加的钢板止水带和膨胀止水条的工程量签证,请予核准。增加的工程量如下:

1、 3厚钢板止水带(消防水池剪力墙下反口): 42.6米

2、 BW遇水膨胀止水条(消防水池剪力墙上口): 42.6米

请对以上增加的工程量予以确认,因此增加的工程价款按合同文件相关条款计。

施工单位 江西有色工程有限公司(公章) 计量员

监理单位审核意见:

(公章)

年 月 日 建设单位审核意见:

(公章)

年 月 日