腹腔镜辅助与开腹胃癌X3根治术的对比研究

中国微创外科杂志２０１３年６月第１３卷第６期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｊｕｎｅ　２０１３，Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．６　・４８５・　

临床论著・　

腹腔镜辅助与开腹胃癌Ｄ２根治术的对比研究　

许燕常　李志雄　林文霖　陈　健　潘国烽　

（福建医科大学教学医院莆田市第一医院肿瘤外科一区，莆田３５１ｌＯＯ）　

【摘要】　目的　探讨腹腔镜辅助胃癌Ｄ２根治术的可行性及近期疗效。　方法　２０１０年３月～２０１２年１２月，施行３６１　

例胃癌Ｄ２根治术，２组医生分别手术，腹腔镜组１６６例，开腹组１９５例。对２组术中及术后情况、淋巴结清扫数目、并发症及　

病死率等进行比较。　结果　腹腔镜组手术时间［（２４１．４－５５）ｍｉｎ］、淋巴结清扫数［（２９．８±６．５）个］与开腹组［（２３７±５３）　

ｍｉｎ、（３０．５±７．０）个］差异无显著性（ｔ＝０．７０２、一０．９７８，Ｐ＝０．４３８、０．３２９），而腹腔镜组术中出血少［（１１５±５９）ｍｌ　ｖｓ．（２５９±　

１２１）ｍｌ，ｔ＝一ｌ３．９８１，Ｐ＝０．０００］，术中输血例数少（７例ｖｓ．１９例，　＝４．０９８，Ｐ＝０．０４３），术后排气时间早［（３．６±０．９）ｄ　ｖｓ．　

（５．１±１．５）ｄ，ｔ＝一１１．２７１，Ｐ＝０．０００］，首次进流质时间早［（６．１±１．３）ｄ　ｖｓ．（８．１±１．４）ｄ，ｔ＝一１３．９７７，Ｐ＝０．０００］，术后住　

院时间短［（１１．９±２．５）ｄ　ｖｓ．（１４．３±３．２）ｄ，ｔ＝一７．８３８，Ｐ＝０．０００］。腹腔镜组并发症发生率低［１２．７％（２１／１６６）ｖｓ．２４．６％　

（４８／１９５），　＝８．３０３，Ｐ＝０．００４］，其中肺部感染的发生率明显低于开腹组［３．ｏ％（５／１６６）ｖｓ．８．７％（１７／１９５），　＝５．１０１，　

Ｐ＝０．０２４］。　结论腹腔镜辅助胃癌Ｄ２根治术具有安全可行、术后恢复快和并发症少等优点，同时在淋巴结清扫及近期预　

参考文献：　【１］Ｌｏｗｒｉｅ　Ａ，Ｊｏｈｎｓｔｏｎ　ＰＬ，Ｆｅｌｌ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｎｄ　ｐｌａｓｍａ　ｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ａｔ　ｔｒａｃｈｅａｌ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ【Ｊ］＿Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ　１９９２，６８（３）：２６１－３．　［２］Ｌａｎｇｅ　Ｍ，Ｓｍｕｌ　Ｔ，Ｚｉｍｍｅｒｍａｎｎ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｐａ－　ｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｆｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｏｖｅｌ　ｓｔｒｅａｍｌｉｎｅｄ　ｐｈａｒｙｎｘ　ａｉｒｗａｙ　ｌｉｎｅｒ　ｒＳＬＩ一　中国中西医结合外科杂志２０１２年４月第１８卷第２期　

ＰＡ）ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｍａｓｋ　ａｉｒｗａｙ　ｉｎ　ｏｐｈ—　ｔｈａｌｍｉｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ【ＪＪ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００７，１０４（２）：４３１－４．　［３］张和峰，周志华，楼铁余，等．ＳＬＩＰＡ喉罩用于侧卧位手术患者应　急气道管理７例ｌＪ１．中华麻醉学杂志，２０１０，３０（１）：１１７—１１８．　（收稿：２０１１—０５～１６修回：２０１１—０８—１２）　（责任编辑李文硕）　

腹腔镜与开腹直肠癌根治术近期疗效的对比研究　

钱峻　，应晓江２吕银祥　，刘纪炎　，单剑锋　

关键词：腹腔镜；直肠癌根治术；开腹手术；疗效对比　中图分类号：Ｒ６１６．２；Ｒ７３５．３　５文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１２）０２—０２０６—０３　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６９４８．２０１２．０２．０４２　

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前手　术仍是首选治疗手段。传统开腹手术具有创伤大、　切口长、恢复慢、术后并发症较多等不足。为比较腹　

腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的近期疗　效，本文回顾性分析我院自２００８年１月一２Ｏ１１年４　

18中华腔镜外科杂志(电子版)2013年2月第6卷第l期chinJ

Lapams。叩icsurgery(ElectronicEdition)，FebⅢary2013，Vol6，N0．1

腹腔镜辅助近端胃癌根治术临床近期疗效

熊治国殷涛崔殿生魏少忠

【摘要】目的探讨腹腔镜辅助近端胃癌根治术近期临床疗效。方法回顾性分析2011年

6月至2013年1月收治的48例腹腔镜近端胃癌根治术患者(腹腔镜组)，同时选取临床资料与腹腔

镜组相近的，行开腹近端胃癌根治术患者40例(开腹组)。比较两组在手术时间、出血量、清扫淋巴结

数目、术后胃肠功能恢复时间和住院时间的情况。结果腹腔镜组手术时间、出血量、清扫淋巴结数

目、术后胃肠功能恢复时间、住院时间分别为(164±38)min、(80±33)ml、(27．5±3．1)个、

(2．5±0．8)d和(10．0±2．2)d。出血量、术后胃肠恢复时间、住院时间与开腹组比较，差异有统计

学意义(P<0．05)。按胃周淋巴结组别观察两组淋巴结数目，腹腔镜组的N0．4、10、11d淋巴结

平均清扫数目与开腹组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。结论腹腔镜近端胃癌根治术能够达到

与开腹手术相同的根治效果，且具有创伤小、恢复快、安全等优点。

【关键词】腹腔镜手术；近端胃癌根治术；疗效

Compa阳tivestudyof

laparoscopicand

openradicalproximalgastrectomyfor

gastric∞ncerand

factorSas∞ciateedwitIIcompUca伽nX，DⅣG劢i1弘o，l，，Ⅳ‰，C¨Di伽咕k唱，形肼鼬∞吃^o唱

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corre印D蒯i增叫f^or：y，Ⅳ‰，E一玎诚Z：龙i∞c∞2DDD0南@J卯．com

【Abstract】ObjectiveToevaluatethe

腹腔镜胃癌根治术_经腹腔镜行胃癌根治术的问题与思考

随着腹腔镜技术的不断完善和成熟，以及外科医生对微创理念认识的加深，腹腔镜技术在胃肠道肿瘤手术中的应用已得到广泛的普及和推广。而腹腔镜技术在胃癌手术中的应用也已成为近年来胃肠外科医生探索和讨论的热点问题。由于胃癌根治性手术的专业性较强以及腹腔镜技术应用的技术难度较大，所以，目前国内外胃肠外科在腹腔镜胃癌手术技术的应用方面仍然局限在一定的范围内。本文谨就腹腔镜技术在胃癌根治性手术应用中的一些焦点问题作一论述。 一、腹腔镜胃癌根治手术的概念与微创理念 腹腔镜胃癌根治手术的概念，准确地说就是应用腹腔镜技术来完成传统的胃癌根治术，它是外科医生将一种新技术与传统的手术方式相结合的产物。因此，就有了腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜下远端胃大部切除术(LADG)、腹腔镜下近端胃大部切除术(LAPG)和腹腔镜下全胃切除术(LAPG)，甚至腹腔镜下全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等不周的手术方式。而根据腹腔镜技术应用的不同特点和方法，又可以分为完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术(HALS)等3种术式。经过10多年来的临床实践和经验总结，现在外科医生应用最多的是腹腔镜辅助下的胃癌手术，它充分体现了微创的优越性和胃癌根治手术的有效性。同时，根据腹腔镜胃癌根治手术的淋巴结清扫范围，又可以分为D1手术和D2手术。 在人们将腹腔镜技术应用于胃癌手术这种复杂手术的早期，往往更注重于腹腔镜技术应用的过程，注重技术上的成功和完美，而过度追求在全腹腔镜下行胃癌根治手术，从而忽视了随着全腹腔镜下技术难度的增加，延长了手术时间，及其所带来的创伤加大导致的对病人的危害。因此，有必要强调的是，微创理念是腹腔镜技术应用于传统术式的根本目的。腹腔镜技术的应用是一种为了达到微创理念的手段，是为了减轻对病人的损伤，而不是以开展腹腔镜技术为目的去作腹腔镜手术。一切违背微创理念的腹腔镜技术的应用都是不可取的。从近年来国外报道的几个腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术的临床对比研究可以看出，行腹腔镜下胃癌手术的病人手术中出血少、术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短，而其手术时间与开腹手术时间相似或略长。这些临床研究结果证明了腹腔镜下胃癌根治术的微创优越性。而且，有关对比研究结果也证明了腹腔镜下胃癌根治术遵循了肿瘤根治原则并取得了良好的近、远期疗效。 二、开展腹腔镜胃癌根治术的难点和手术适应症的合理选择 标准的胃癌根治术包括足够范围的胃切除和区域淋巴结清扫。因此，腹腔镜胃癌根治术的难点之一是标准根治术中的D2淋巴结清扫。不同部位胃癌切除术的范围和清扫的淋巴结组数是不同的。其分别为：LADG应包括：N01、3、4、6、5、8、12a、7、9、11p、14v；LAPG应包括：N01-4、7、8、9、10、11；LATG应包括：N01-7、8a、9、10、11、12a。其中，以14v、10、12a组这些与肠系膜上静脉、脾门部的静脉以及肝十二指肠韧带中与肝动脉紧密相连的淋巴结的清扫最为困难。术中如果技术应用不当，很容易伤及血管，或者导致视野模糊不清或者被迫中转开腹。由于腹腔镜下图像的放大，对血管解剖和淋巴结的辨认更加清晰，从理论上来讲是对于淋巴结的清扫更加容易。但在实际手术操作中，由于腹腔镜的平面图像造成立体解剖位置判断的难度增加以及外科医生缺少了手对解剖部位的直接接触感觉，从而对手术医生提出了更高的技术要求。由于精细解剖的需要，在腹腔镜胃癌根治手术的淋巴结清扫操作中，应该选择5mm的超声刀，或者有些医生也根据自己的经验，配合使用电刀解剖。在有关文献报道中还有些外科医生认为，可以采用辅助口来进行淋巴结清扫，以减轻手术难度、缩短手术时间。因此，可以肯定，在腹腔镜胃癌根治术中，对于淋巴结的清扫是手术过程中的难点和重点，它要求外科医生既要有熟练的胃癌外科解剖学基础，还要有娴熟的腹腔镜操作技术，缺一不可。 从腹腔镜胃癌手术技术发展的历史过程来看，日本外科医生Kitano在上世纪90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后，陆续有欧美学者和许多日本学者在国外相关文献中报道了腹腔镜胃癌手术的临床经验。其在病例选择上大多是早期胃癌病人，行腹腔镜胃癌根治术+D1淋巴结清扫术。之后，人们也逐渐选择了进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术+D2淋巴结清扫术。从世界范围来看，腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌病例中应用的数量占大多数。因此，我们可以认为，不管是从技术难度上、或者是从肿瘤根治的效果上来考虑，腹腔镜胃癌根治手术的应用更适合于早期胃癌。对于进展期胃癌的腹腔镜手术，从现有的国内外临床研究的初步结果分析，在腹腔镜技术上能达到与开腹手术一样的足够切缘和标准的D2淋巴结清扫。但对于进展期胃癌的腹腔镜根治手术的临床实践和相关研究仍然有限，不论是手术的例数还是开展的范围，在国内外的胃肠外科领域仍限于少数医院的有限病例。大多数学者认为，应该选择Ⅱ期及部分Ⅲa期的病人，并应该由经验丰富并熟练掌握腹腔镜技术的胃肠外科医生来实施腹腔镜胃癌手术。对于超过T3N2的进展期胃癌不宜行腹腔镜下胃癌根治术，而应行开腹手术。因为，对于这类病例的肿瘤整块切除和D3淋巴结切除在腹腔镜下很难完成。盲目地、无选择地、无技术准备地开展进展期胃癌的腹腔镜胃癌根治术可能导致胃癌外科治疗的失败，严重影响疗效，必然与腹腔镜外科的微创目的相违背。 总而言之，腹腔镜胃癌根治术的病例选择应该以能达到肿瘤根治的原则为前提。在术式选择方面，应该优先选择下部胃癌行腹腔镜下远端胃大部切除术(LADG)。目前，在世界范围内也以LADG开展的例数最多。虽然有许多临床经验证明，腹腔镜下近端胃、或全胃切除术(LAPG、LATG)在技术也能完成，但其难度要大得多，尤其是胃肠道的重建和食管处的吻合更为困难。因此，在开展腹腔镜胃癌手术的初期应优先选择LADG，待积累了足够的经验后，再慎重开展LAPG、LATG。 三、腹腔镜胃癌根治手术的现状和发展前景 从腹腔镜胃癌根治术的发展历史来看，自Kita－no在上世纪90年代初期的临床报道至今已有10多年的历程。腹腔镜胃癌根治术也从初期的技术探索和临床实践的总结，发展到目前的各类前瞻性、对比性以及多中心的临床研究，包括：对进展期胃癌的淋巴结D2清扫、肿瘤根治效果以及远期随访结果的生存率指标评价等的研究。例如，近期Dulucq等对进展期胃癌病人进行前瞻性对比研究，比较腹腔镜下胃癌全胃切除术与开腹全胃切除术以及腹腔镜下胃癌胃大部切除术和开腹胃大部切除术的手术中、手术后的各项指标。其研究结果发现，腹腔镜胃癌手术的并发症更少，手术时间与开腹手术相似，手术切除的切缘和清除的淋巴结数目与开腹手术没有差别：而病人下床活动的时间和住院时间更短。Azaqra等对101例胃癌病人行腹腔镜下胃癌手术的前瞻性研究及长期随访的结果表明，腹腔镜下胃癌切除术行各种淋巴结清扫术是安全、有效的，对进展期胃癌病人行腹腔镜胃癌切除术能获得与开腹手术同样的肿瘤根治的目的。从这些临床研究结果可以看出，腹腔镜胃癌根治术在技术的可行性和肿瘤的根治性方面已经逐渐走向成熟。但这些研究结果的前提都是由有丰富的临床经验和熟练的腹腔镜技术的外科专家完成的，因此，并不能代表所有的外科医生都可以开展此项技术并获得如此良好的结果。如果广泛普及推广或没有充分技术准备地开展腹腔镜胃癌根治术，势必影Ⅱ向胃癌根治术的疗效。我们认为，腹腔镜胃癌根治术应该在有条件的大医院(有充足外科专家、具备丰富的胃癌根治术临床经验和熟练的腹腔镜技术)来开展，并且是循序渐进的从较简单技术到复杂技术，从早期胃癌到进展期胃癌，从远端胃癌到胃体、近端胃癌来逐步进行。如此，才能保证腹腔镜胃癌根治术在获得良好临床疗效的前提下开展，并有利于腹腔镜胃癌手术这一新技术的发展。我们相信，通过胃肠肿瘤外科专家和腹腔镜技术专家的共同努力，腹腔镜胃癌根治手术必将在胃癌外科治疗中成为越来越成熟的手术方法。