完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧

完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式的选择及技巧牟一平【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2012(017)005【总页数】3页(P339-341)【作者】牟一平【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州,310016【正文语种】中文自1994年日本学者Kitano等[1]报道为早期胃癌患者行腹腔镜远端胃癌根治术以来，因具有切口小、术后疼痛轻、康复快、住院时间短等优点，得到迅速发展。

但目前绝大多数术者仅在腹腔镜直视下完成区域淋巴结清扫，然后通过上腹部辅助小切口进行断胃及消化道重建，确切的说是腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG)。

辅助切口的使用使得LAG与腹腔镜手术所追求的微创理念仍有差距，而且手术操作也容易受患者体形及病灶位置影响。

为此，自2007年3月作者开始行完全腹腔镜胃癌根治术(totally laparoscopic gastrectomy，TLG)[2]。

TLG 是在腹腔镜下完成所有操作，视野清晰，出血少，肿瘤几乎不受挤压，标本装袋后经扩大的脐部观察孔取出，美观效果明显。

TLG 最大的难点在于腹腔镜下消化道重建，现总结术者自身经验并结合相关文献，对腹腔镜下消化道重建的术式选择、手术难点、操作技巧等问题进行总结。

1 消化道重建的方式与选择1.1 远端胃癌根治术后消化道重建的方式与选择腹腔镜远端胃大部切除术后胃肠吻合方式与开腹手术相同，主要包括BillrothⅠ、Bi llrothⅡ及Roux-en-Y三种吻合方式[3]。

具体的术式选择主要根据患者病情、经济条件及术者个人习惯而定。

目前，日本和韩国的术者多选择腹腔镜BillrothⅠ或Roux-en-Y吻合。

但BillrothⅠ吻合对胃切除范围有一定限制，切除范围过大可引起胃十二指肠吻合口张力过高，增加吻合口漏的风险;而胃肠Roux-en-Y吻合不仅操作复杂、费时，而且需多用2～3把腔镜切割闭合器，导致治疗费用显著上升。

腹腔镜辅助远端胃癌根治术消化道重建方式分析张明金;王仕琛;李业云;何俊峰;陈尚传;刘鹏;李洋;赵成功【摘要】目的比较腹腔镜辅助远端胃癌根治术中消化道重建方式.方法回顾性分析51例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者的病历资料,根据消化道重建方式不同将患者分为A组(n=10)、B组(n=8)、C组(n=17)、D组(n=16);A组行BillrothⅠ式吻合,B组行BillrothⅡ式吻合,C组行Roux-En-Y吻合,D组行un-Cut Roux-En-Y吻合.比较各组患者的术中及术后指标、并发症发生及预后情况.结果 51例胃癌患者的总体平均手术时间为(198.6±20.0)min,平均吻合时间为(51.7±11.4)min;A组和B组患者的手术时间、吻合时间均明显短于C组和D组(P ﹤0.01).4组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、肠道排气时间、拔除引流管时间及住院时间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05).胃癌患者以吻合口瘘、感染为主要术后并发症.结论 4种腹腔镜辅助远端胃癌根治术消化道重建方式均是安全、可行的.4种方式各有优劣,Bi llrothⅠ式吻合符合生理;BillrothⅡ式吻合较BillrothⅠ式更好地解决了吻合口张力问题;Roux-En-Y吻合解决了吻合口张力过高、碱性胆汁反流等问题;un-Cut Roux-En-Y吻合在阻断空肠内容物通过的同时,保留了空肠肌电传导的连续性,一定程度上减少了滞留综合征的发生,且手术难度未明显增加,吻合时间也未明显延长,可成为较好的选择.【期刊名称】《癌症进展》【年(卷),期】2018(016)008【总页数】4页(P980-983)【关键词】腹腔镜;远端胃癌根治术;消化道重建【作者】张明金;王仕琛;李业云;何俊峰;陈尚传;刘鹏;李洋;赵成功【作者单位】解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310;解放军第一零五医院普外科,合肥 2300310【正文语种】中文【中图分类】R735.21994年日本学者Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助远端胃大部切除术治疗早期胃癌，该术式具有创伤小、手术应激反应轻、效果好、术后疼痛轻、康复快等优点[2]。

腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识（2022版）【摘要】根据胃癌的肿瘤位置与分期的不同，临床上会分别选择远端胃癌根治术、根治性全胃切除术以及近端胃癌根治术等进行治疗。

无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建都是胃癌手术的重要环节，也是并发症发生的主要部分。

手术并发症的出现直接影响患者的治疗效果和术后生活质量，甚至导致死亡，产生前功尽弃的严重后果！因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，将有利于整体提升我国胃癌的治疗水平。

本共识主要针对消化道重建过程中和术后近期可能发生的并发症，从发生原因、预防措施和治疗措施等方面，经过查阅大量资料并结合临床实践，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成专家共识，为我国外科医生提高胃癌根治性切除术消化道重建并发症的防治水平提供了有效的参考。

【关键词】胃肿瘤；腹腔镜胃癌根治术；消化道重建；并发症；防治；共识胃癌是我国最为常见的消化道肿瘤之一［1-2］。

约70%的胃癌患者就诊时已处于进展期，需行以胃癌根治术为主的综合治疗［3⁃4］。

根据肿瘤位置与分期的不同，可以分别选择远端胃癌根治术、全胃根治性切除术以及近端胃癌根治术等。

对于早期胃癌，腹腔镜胃癌根治术可以获得与开放胃癌手术相类似的效果；而对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术也在逐步开展中［4⁃8］。

无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建是胃癌手术的重要环节，也是术后并发症发生的主要部分，而腹腔镜胃癌根治术在消化道重建中还可能发生一些特殊的并发症。

因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，非常有必要集各家所长并达成专家共识和推荐意见。

本共识是在中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国医师协会外科医师分会上消化道专业委员会以及中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会的指导和推动下，由《中华胃肠外科杂志》组织我国胃癌相关专业领域的专家，结合国内外文献和专家投票结果所达成。

腹腔镜胃癌根治术胃癌手术方法: 一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )(2012-06-24 11:57:43)转载▼标签：杂谈一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )1. 适用于胃中下部癌。

2. 肿瘤远近切缘应在3～5 cm以上。

当幽门管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤3 cm以上。

对于早期胃癌可保留大网膜;进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部,十二指肠球部部分,清扫1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v组淋巴结。

腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜存在一定的难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。

3. 采用气管内插管全身麻醉。

取平卧分腿位。

术者站于患者左侧或两腿之间。

4. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。

维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。

通常在脐孔处或在耻骨上10 mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。

5. 腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。

必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。

6. 淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。

7. 分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。

8. 清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。

向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。

沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。

·专家论坛·全腹腔镜远端胃癌根治术UncutＲoux－en－Y吻合技术要点与意义杜晓辉邹贵军杜晓辉现任解放军301医院普通外科科室副主任，主任医师，教授，博士生导师。

担任全军普通外科专业委员会常务委员，中华医学会外科学分会结直肠外科学组委员，中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会结直肠专家组副组长等学术职务。

主要从事胃肠道良恶性肿瘤微创治疗；胃肠道恶性肿瘤个体化综合治疗。

第一作者承担国家自然科学基金及军队重点课题等9项科研课题；荣获省部级一等奖、军队科技进步及医疗成果奖4项；“军队科技新星”、“北京市科技新星”获得者。

主编《腹腔镜结直肠肿瘤手术学》，主译《微创与机器人结直肠外科新进展》，副主译《腹腔镜胃癌切除术》，以第一及通讯作者发表论文80余篇，SCI收录20余篇。

兼任《中华胃肠外科杂志》《中华消化外科杂志》《中国实用外科杂志》等编委。

【摘要】全腹腔镜远端胃癌根治术可采取的消化道重建方式有多种，但目前没有一种方式可成为最佳的术式。

近年来，UncutＲoux-en-Y吻合受到越来越多学者的关注，UncutＲoux-en-Y可看作是BillrothⅡ+Brauns、Ｒoux-en-Y的改进版，它既解决了BillrothⅡ式术后的碱性反流、吻合口炎、吻合口溃疡、盲袢综合征等问题，同时也解决了Ｒoux-en-Y术后的功能性胃排空延迟、Ｒoux潴留综合征（ＲSS），可能成为全腹腔镜远端胃癌根治术最佳消化道重建方式之一，但其技术要点及使用意义仍有待我们进一步总结探讨。

【关键词】胃肿瘤；腹腔镜检查；吻合术，Ｒoux-en-YKey points and significance of UncutＲoux－en－Y anastomosis in total laparoscopic radical gastrec-tomy DU xiaohui，Zou guijun．Department of General Surgery，The1th Medical Center of PLA General Hos-pital，Beijing100853，ChinaFundings：General project of Natural Science Foundation of China（No．61471397，61170123andNo．60601018）；General project of Natural Science Foundation of Hainan province（No．813226）；BeijingScience and Technology Nova Project（No．2006A51）；Key project of Military10th5-yearScience andTechnology Project（No．04Z019）Corresponding author：DU xiaohui，Email：duxiaohui301@sina．com【Abstract】There are many kinds of digestive tract reconstruct ionin total laparoscopic radicalgastrectomy，none of which have been regarded as the best reconstruction method．In recent years，UncutＲoux-en-Y has attracted more and more scholars’attention．UncutＲoux-en-Y could be regarded as animproved version of Billroth II+Brauns orＲoux-en-Y anastomosis，which not only could solve problemsincluding alkaline reflux，anastomotic stomatitis，anastomotic ulcer，and blind sputum syndrome afterBillroth II surgery，but also could solve problems of functional gastric emptying delay andＲoux stasissyndrome afterＲoux-en-Y surgery．It might be one of the best digestive tract reconstruction in radicallaparoscopic radical gastrectomy．However its technical points and significance should be furthersummarized．【Key words】Stomach neoplasms；Laparoscopy；Anastomosis，Ｒoux-en-YDOI：10．3877/cma．j．issn．1674－3946．2019．02．004．基金项目：国家自然科学基金项目（61471397、61170123）；国家自然科学基金青年项目（60601018）；海南省自然科学基金项目（813226）；北京市科技新星计划课题（2006A51）；军队十五科技重点课题（04Z019）作者单位：100853中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科通信作者：杜晓辉，Email：duxiaohui301@sina．com全腹腔镜远端胃癌根治术可采取的消化道重建方式有多种，但目前没有一种方式可成为最佳的术式。

完全腹腔镜胃癌根治术的手术配合【关键词】完全腹腔镜；胃肿瘤；手术配合随着腹腔镜手术的广泛开展和技术的日臻成熟，既往需要开腹治疗的疾病，如胃癌根治术等，目前在腹腔镜辅助下（laparoscopic-assisted gastrectomy, lag）、甚至完全依赖腹腔镜（totally laparoscopic gastrectomy, tlg）即能完成［1］。

与传统的开腹手术比较，腹腔镜胃癌根治术具有术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、病人恢复快、住院时间短、并发症少等优势。

本院在2007年3月到2009年4月开展tlg手术37例，取得良好效果。

现将手术配合报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料本组男性23例，女性14例。

年龄44～79岁，平均62.3岁。

合并高血压病7例，合并糖尿病5例。

有腹部手术史4例，其中胆囊切除1例，阑尾切除1例，子宫次全切除1例，剖腹产1例。

临床症状包括上腹部疼痛不适30例、上消化道出血4例，另有3例为体检发现。

所有患者术前均经胃镜检查及病理证实为胃癌。

术前b超、胸片、ct等检查排除远处转移。

1.2 手术方法全麻后，患者平卧位，建立气腹，5个穿刺孔呈v 形分布。

紧贴横结肠使用超声刀切断胃结肠韧带，向左至脾门上方，向右至完全分离十二指肠结肠间系膜。

根部离断网膜左动静脉、网膜右动静脉、胃右动脉及胃左动脉后完成d2淋巴清扫，血管近端均使用血管夹夹闭。

使用内镜直线切割闭合器在距幽门下3 cm处切断十二指肠，再在距病灶上缘6 cm处断胃。

标本装袋后，将脐下方穿刺孔扩大成绕脐半周切口后取出。

消化道重建采用billroth ⅱ胃空肠吻合。

吻合完成后经胃管注入美兰稀释液250ml，作密封性检验，确定吻合口无渗漏。

冲洗腹腔，检查无活动性出血后，于十二指肠残端旁及吻合口后方各放置一根负压引流管。

3手术配合3.1 术前配合3.1.1器械及物品准备：术前1天准备好监视器、电视摄像系统、内镜光导束、冷光源、超声刀、普通单极电刀、自动吸引装置、腹腔镜手术包、30°广角的硬镜等用物，并备特殊器械如一次性使用12mm trocar、无损伤抓钳、直角分离钳、持针器，以及吻合器。

腹腔镜胃癌根治术中吻合方式和消化道重建的现状胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，其治疗方式主要包括手术切除、辅助放疗和化疗等。

目前，腹腔镜技术已经广泛应用于胃癌根治手术中，而吻合方式和消化道重建则是影响手术效果和患者恢复的重要因素之一。

一、吻合方式在腹腔镜胃癌根治手术中，吻合方式根据手术范围和病变部位的不同而有所差异。

一般情况下，吻合方式包括胃十二指肠吻合和胃食管吻合。

1. 胃十二指肠吻合胃十二指肠吻合是常见的切除胃癌后消化道重建方式之一，适用于手术范围为胃体、胃窦和幽门部的胃癌患者。

在行胃十二指肠吻合时，需要先将胃切除掉，然后将十二指肠和胃残端进行吻合。

胃十二指肠吻合的方式又可以分为手缝吻合和吻合器吻合两种。

手缝吻合是采用手工缝合技术将十二指肠和胃残端进行吻合，该方式操作难度较高，需要经验丰富的外科医生进行操作。

而吻合器吻合则是采用特殊的吻合器将十二指肠和胃残端在内部缝合，操作简单快捷，缝合部位牢固可靠。

但是，吻合器吻合的费用较高，需要配备专门的吻合器设备。

2. 胃食管吻合胃食管吻合适用于手术范围为胃贲门或贲门以上的胃癌患者。

在行胃食管吻合时，需要先将胃贲门或贲门以上的部分切除，然后将食管和胃残端进行吻合。

胃食管吻合的方式也可以采用手缝吻合和吻合器吻合两种。

二、消化道重建胃十二指肠吻合后消化道重建主要包括胃空肠吻合和胃回肠吻合两种。

胃空肠吻合是将空肠的第三段与胃残端相吻合，以恢复胃的原有形态和功能。

胃空肠吻合的优点在于术后恢复快，不易出现萎缩性胃炎和腹泻等胃肠道反应。

但是，其缺点在于空肠吸收作用较弱，易形成营养不良。

胃回肠吻合是将回肠的一段与胃残端相吻合，以增强胃的吸收能力。

胃回肠吻合的优点在于提高了胃的吸收能力和营养水平，缺点在于手术范围较大，手术时间较长，对术后患者身体状态要求较高。

胃食管吻合后空肠重建是将空肠的第三段与胃食管吻合部位相吻合，以恢复食管的原有形态和功能。

胃食管吻合后空肠重建的优点在于能够恢复正常的进食功能和吞咽功能，缺点在于手术范围较大，术后恢复时间较长。

腹腔镜下远端胃癌根治术三种消化道重建方式的近期和远期的疗效分析【摘要】目的分析腹腔镜下远端胃癌根治术三种消化道重建方式的近期和远期的疗效。

方法将60胃癌患者作为研究样本，均选自本院2010年3月~2020年3月期间，依照消化道重建方式将其列为常规1组、常规2组及研究组，各20例，分别予以毕-Ⅰ式吻合、毕-Ⅱ式吻合及Roux-en-Y式吻合，观察其近远期疗效。

结果三组手术时间、消化道重建时间、术中出血量、肛门排气时间、进食时间及住院时间均无差异，P＞0.05；组间吻合口出血、吻合口瘘、淋巴漏等并发症发生率均无差异，P＞0.05，研究组胃潴留发生率低于常规1组、常规2组；而胆汁反流、反流性胃炎、RSS等并发症发生率均低于常规1组与常规2组，P＜0.05。

结论 Roux-en-Y式吻合术相比其他两种消化道重建方式效果更佳，利于提高患者术后生活质量与后续治疗，建议推广。

【关键词】消化道重建；腹腔镜；胃癌根治术；近远期疗效胃癌是临床多见的一种恶性肿瘤，具有较高发病率，我国现今常采取腹腔镜下D2根治术进行治疗，是当前临床主流的治疗方式[1]。

远端胃大部分切除后，残胃容积小与消化道重建等结构结构改变，导致患者摄入单餐饮食量减少，食物经消化道通过的路径出现变化等，会诱发食管炎、消化不良、贫血及营养障碍等问题，严重影响患者生活质量与术后治疗，因此找寻一种适当的消化道重建方式，对改善患者术后消化吸收功能有重要意义。

在众多消化道重建方式中，毕-Ⅰ式吻合、毕-Ⅱ式吻合及Roux-en-Y式吻合是临床上较为多见的消化道重建方式，选取何种消化道重建方式对胃癌患者进行治疗是临床关注的重点[2]。

本文现对上述内容展开研究，内容如下。

1资料与方法1.1一般资料选取本院于2010年3月~2020年3月接治的60例胃癌患者展开研究，依照消化道重建方式将其列为常规1组、常规2组及研究组，各20例，常规1组男女各11、9例，年龄48~72岁，均值（61.12±6.24）岁，常规2组男女各10例，年龄47~71岁，均值（60.45±6.32）岁，研究组男女各12、8例，年龄48~71岁，均值（60.34±6.28）岁，组间一般资料无差异，P＞0.05。

完全腹腔镜全胃切除术中线型吻合器法消化道重建及其技术细节摘要完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）具有一定的技术难度，而更多的挑战体现在消化道重建环节。

线型吻合器的使用，在一定程度上降低了消化道重建的难度，并有力推动了全胃切除术由腹腔镜辅助向完全腹腔镜的过渡。

但在实施完全腹腔镜全胃切除术中，应用线型吻合器完成消化道重建仍有许多细节需要关注。

笔者通过分享自身经验和教训并结合相关文献，对TLTG中应用线型吻合器完成消化道重建的诸多技术细节进行了剖析，包括与术野显露相关的技术细节、应用线型吻合器行食管空肠吻合术发生特有意外事件相关的技术细节、与腹内疝及Roux淤滞综合征相关的操作细节以及食管或空肠残端钉合线（缝钉）的处理细节等，为有效规避陷阱、确保手术的流畅与安全提供了切合实际、行之有效的临床参考。

手术切除至今仍是胃癌的主要治疗方法。

线型吻合器因具有可经12 mm戳卡置入、在有限的空间里操作更容易、吻合过程中视野更好、更易于置入消化道管腔等优势，已得到众多专家的认可，成为完全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）中消化道重建的主要吻合器械。

Uyama等首先报道了腹腔镜下应用线型吻合器完成的食管空肠功能性端端吻合（functional end to end anastomosis，FEEA），避免了用于吻合的辅助切口。

然而，为了安全实施FEEA，需要较大范围游离空肠袢以减少吻合口张力。

同时，在相对狭小的空间内，使用线型吻合器机械关闭共同开口有时会相当困难，当食管回缩至下纵隔内时，该方法更是难以实施。

另外，因线型吻合器与食管和空肠的长轴不一致，易造成食管或肠管壁的机械性戳伤，并且易在食管空肠近侧交角处产生张力，而共同开口处由于钉合线交叉所致缺血，最终可能会导致吻合口漏或狭窄的出现。

后续有研究对该吻合方式进行了改良，诸如在离断食管前完成食管空肠侧侧吻合，关闭共同开口的同时离断食管；通过将食管逆时针旋转45°后再行离断，吻合完成后利于共同开口关闭等。