中枢神经系统监护

中枢神经系统监护西京医院神经外科李兵第二节神经系统功能的检测与评估

意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。

表现程度：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷5.谵妄发生机制意识由意识内容和其“开关”组成。意识的“开关”系统：经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。临床表现1.嗜睡（somnolence）：是程度最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2.意识模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。

3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。临床表现4．昏迷（coma）为最严重的意识障碍，按其程度不同可分为：

（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。临床表现谵妄（delirium）：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，。

临床上表现：意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。

常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等，由于病因不同，有些患者可发展为昏迷护理评估要点1．查询意识障碍的相关病因及诱因。

2．确定意识障碍的程度及进展。按照（Glasgow昏迷评分量表）。GCS总分为3～15，14～15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。3．注意生命体征的变化。4．意识障碍对人体功能性健康形态的影响。相关护理诊断1.急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损害有关。

2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。

3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。

5.口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关。

6.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关.相关护理诊断7.排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。8.废用综合征：与肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形有关。

9.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。

10.有皮肤粘膜完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排便、排尿失控有关。

11.有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。手法肌力检查（manual muscle test,MMT)是一种不借助任何器材，仅靠检查者徒手对受试者进行肌力测定的方法，这种方法简便易行，在临床中得到广泛的应用。

实行MMT时，应让受试者采取标准受试体位，对受试肌肉作标准的测试动作，观察该肌肉完成受试动作的能力，必要时由测试者用力施加阻力或助力，判断该肌肉的收缩力量。

肌力程度0级完全瘫痪1级肌肉轻微收缩但无肢体活动2级肢体可移动但不能抬起3级肢体可抬离床面但不能对抗阻力4级能对抗阻力但肌力较弱5级肌力正常

神经系统体征神经系统体征神经反射检查：反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)

临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射、深反射、病理反射和脑膜刺激征。神经系统体征生理反射浅反射：腹壁反射、提睾反射（男）深反射：肱二、三头肌腱反射，膝、跟腱反射霍夫曼征、阵挛病理反射巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、夏多克征脑膜刺激征颈项强直、克尼格征、布鲁辛斯基征神经系统体征腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩神经系统体征肱二头肌反射:医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

反射中枢在颈髓5～6节。神经系统体征肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节。神经系统体征膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。

反射中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。神经系统体征跟腱反射：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

反射中枢在S1-2神经系统体征Hoffmann征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，

多见于颈髓病变。神经系统体征阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。神经系统体征Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。

见于锥体束损害。神经系统体征Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压。

阳性同Babinski征。神经系统体征Gordon征：拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏。

阳性同babinski征。神经系统体征Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止

阳性同babinski征第三节颅内压检测与护理腰椎穿刺脑脊液压力：正常：70-180mmH2O

可疑：180-200mmH2O增高：200mmH2O以上颅内压监测目前常用的监测方法有以下几种：（1）监测意识状态变化当大脑皮层和脑干网状结构随着颅内压的增高而收到损伤时，必然引起意识状态的变化。意识障碍的迅速出现或意识障碍程度的迅速加深，是颅内压增高威胁生命的危险信号。颅内压监测（2）监测瞳孔的变化

颅内压增高致颞叶沟回疝瞳孔变化。颅内压监测（3）监测颅内压颅内压持续监测多用有创技术，其监测敏感性优于意识障碍、瞳孔变化和其他临床表现。由于颅内压持续监测可对不同程度的颅内压及其动态变化随时显示和记录，所以，具有诊断、治疗和判断预后等重要意义。颅内压监测监测方法按部位不同分为脑室内压监测、硬脑膜下或硬脑膜外压力监测。脑室内压监测操作简便，准确可靠，同时能做脑室引流和药物治疗等，具有诊断和治疗双重价值；但有发生颅内感染的可能，监测时间不宜超过7天。颅内压监测硬脑膜下压力监测由于准确性差，目前较少应用。硬脑膜外压力监测是将传感器（纤维光导法）直接置于硬脑膜外的方法，因硬脑膜未受损，颅内感染机会少，所测压力比脑室内压高2～3mmHg。