类左主干病变心电图患者猝死1例
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J Clin Electrocardiol ，2011，Aug.20．No .4
·病例报告·
类左主干病变心电图患者猝死1例
陈琪王禹
【关键词】急性冠脉综合征；左主干病变；猝死；心电图［中图分类号］R541.4+1R541.7
［文献标识码］A
［文章编号］1005－0272（2011）04－282-02
患者男、67岁，因“活动后胸闷半个月，加重3天”入院。
患者于半月前出现阵发性胸闷，每次发作持续2min ，休息后可缓解，入院前3天每天凌晨5点左右出现胸痛，入院当天胸痛间断发作5h ，
胸痛完全缓解后查心电图（图1）示：Ⅰ、Ⅱ导联ST 段水平下移0.05mm ，
aVR 和V 1导联ST 段抬高0.05mV ，V 3～V 6导联ST 段水平型压低1mm ，T 波直立。
患者入院后心肌肌钙蛋白0.566ng/ml ，诊断为急性心肌梗死，给予抗凝及抗血小板等治疗。
心脏超声提示：
左室射血分数51%，作者单位：中国人民解放军总医院（100853
）
图1患者入院时胸痛缓解时心电图
无左室壁节段性运动障碍。
入院后第2天，患者仍有短暂胸痛发作，持续1min 左右可缓解，描记心电图示ST-T 改变较前加重，T 波仍直立（图2）。
心肌肌钙蛋白达到峰值1.89ng/ml 。
考虑到患者心电图提示可能存在左主干或等同左主干病变，需要
急诊行冠脉介入治疗（PCI ），但患者本人及家属不同意接受PCI 治疗，仅给予低分子肝素及静脉泵入盐酸替罗非班等药物治疗。
入院第4天晚20:10，患者在解大便后突然出现胸痛、呼吸困难，大汗。
查体：心率102bpm ，血压82/50mmHg ，
口唇紫
图2患者入院后胸痛发作时心电图
绀，双肺可闻及湿性罗音。
立即加大吸氧流量，复查心电图（图3）示多导联ST-T 改变较前明显加重：Ⅰ、Ⅱ导联ST 段下移
1mm ，aVR 导联ST 段抬高1mm ，大于V 1导联ST 段抬高程度，V 3～V 6导联ST 段水平型压低1~4mm ，T 波倒置；心电监护示频发室性早搏，血压继续下降至64/40mmHg ，考虑急性心梗伴
心源性休克。
立即给予多巴胺20mg 、利多卡因80mg 静推，急
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临床心电学杂志2011年08月第20卷第4期
诊床旁植入IABP ，但患者心率下降至30bpm ，为室性逸搏心律。
血压测不出，呼吸停止，立即行经口气管插管成功，接简易呼吸器辅助呼吸，同时行胸外按压。
反复给予肾上腺素、阿托品、多巴胺静推及碳酸氢钠快速静滴。
20:40分患者出现室速、室颤，给予200J 双向非同步电除颤后，出现电机械分离，死亡。
讨论目前，急性心肌梗死按是否有ST 段抬高分为ST 段抬高（STEM I ）型和非ST 段抬高型（NSTEM I ）。
心肌肌钙蛋白升高伴心电图相邻2个及以上导联ST 段异常抬高可以诊断为STEMI ，需要立即行PCI 术开通冠脉[1]。
左主干或等同左主干狭窄（三支病变）的急性冠脉综合征患者在胸痛发作时心电图通常表现为：aVR 和V 1导联ST 段抬高（ST aV R ↑>ST V 1↑）伴广泛导联（≥6个）ST 段下移，简称“2+6”或“2+8”改变，上述显然不符合传统定义的STEM I [2]。
然而，
此类患者一旦发生冠脉闭塞，将即刻造成几乎整个左室缺血，由于左室泵功能丧失，其等同于全心缺血，易导致室速/室颤，
甚至猝死。
临床上，左主干或等同左主干病变患者约占冠心病患者的4%~6%，新近更新的ACC/AHA 指南将PCI 术治疗左主干病变由Ⅲ类拓宽为Ⅱb 类适应证。
目前认为：①左室射血分数<40%者，如PCI 治疗无法保证完全血运重建，应首选CABG ；②应选择左主干的解剖结构适合者行PCI 术；③合并糖尿病者应慎重选择PCI 治疗；④高龄患者可能更适于行PCI 治疗；④伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常以及心肌生化标记物升高而无禁忌证者，应急诊行PCI 或CABG 术[3]。
左主干及等同左主干病变所致急性冠脉综合征患者的心电图表现具有一些特征，是识别此类患者最重要的线索之一。
通常表现为胸痛发作时，aVR 和V 1导联ST 段抬高（ST aV R ↑>ST V 1↑）伴广泛导联（≥6个）ST 段水平压低0.5~2.5mm ，V 4～
V 6导联压低至少≥2mm ，如果≥4mm 更有意义[4，5]。
我们的临
床资料（未发表）表明，部分患者的静息心电图有ST-T 改变，
其出现的导联与心绞痛发作时大致相同，只是改变程度较发作时轻微。
本例患者静息心电图（图1）已提示左主干或等同左主干病变，在急性剧烈胸痛时，ST 段显著下移>4mm 伴T 波倒置，随后出现心源性休克（图2），尽管情况紧急未能行冠脉造影术，也同样支持患者为左主干或等同左主干病变所致急性心梗伴心源性休克。
因而，提醒临床医生对于此类患者静息心电图轻度ST-T 改变也应给予高度重视。
本例患者静息及胸痛时心电图均提示左主干或等同左主干病变，在积极准备行PCI 术过程中发生猝死，提示临床医生应充分认识此类心电图表现对应的心肌缺血程度非常严重，属于猝死高危患者，应尽早或急诊行PCI 或CABG 术。
参考文献
1
Thygese K,Alpert JS,White HD.On behalf of the joint ESC/ACCF/AHA/WHF task force for the redefinition of myocardial infarction.Universal definition of myocardial infarction.Circulation,2007;116（22）:2634-2653.2
中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义.中华心血管病杂志,2008;36（10）:867-869.3陈琪.左主干病变心电图特点及治疗策略的选择.中华老年多器官疾病杂志,2011;（10
）4:185-188.4王斌.左主干病变心电图.临床心电学杂志,2008;（17）4:1-8.283-287.
5
许玉韵.左主干病变心电图再探讨.临床心电学杂志,2009;（18）2:1-8.
（收稿日期：2011-08-12）
（本文编辑：胡立群
）
图3患者突发剧烈胸痛伴出汗时心电图
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