超声引导神经刺激器辅助腰丛-坐骨神经阻滞的临床观察

有的放矢地进行分离解剖。这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生【３】。同时，胆道造影可发现胆道变异及损伤，避免正常胆管的误伤。本次研究有２例胆道变异，ｌ例胆囊管高位汇入右肝管，另１例胆囊管较短且伴于胆总管后方汇入，胆总管较细．术中曾误认胆总管为胆囊管。２例均通过胆道造影及时发现，避免严重后果的发生。另有ｌ例，由于胆囊三角区粘连严重，分离胆囊管时损伤胆总管，经ＩＯＣ发现，及时中转开腹，行胆管修补，术后恢复良好。②可清晰显示胆道结石的部位、大小、数量，胆道扩张或狭窄的程度，及时发现被其它影像学检查遗漏的胆道病变，为手术方式提供依据。急性胆囊炎患者往往在急性发作的数小时或数天内继发胆道结石，而术前Ｂ超检查由于在急性发作期日耳囊与周围组织广泛粘连时，超声检查不能穿透气体或厚层脂肪组织，其检查结果往往会受到不同程度影响，对胆总管结石作出阴性诊断。据报道１４Ｊ，术前Ｂ超对胆道结石的准确率为８０％，而术中胆道造影可达９３％～９８％，明显高于Ｂ超。本次研究通过ＩＯＣ发现胆总管结石８例、胆囊管结石４例、Ｍｉｒｒｉｚｉ综合征１例，均得到合理治疗。同时，术中胆道造影可清晰显示胆道结石的数且、大小、位置，从而指导胆道术式的选择，提高了胆道结石手术的质量。而取石后再造影又可确诊结石是否取净。③术中胆道造影可避免一些不必要的胆总管探查，减少手术创伤。国内外文献报道具有・２９９・胆总管相对探查指证者未行术中胆道造影而直接切开胆总管探查者，阴性率达２，３以上阁。而急性胆囊炎患者由于局部炎症、粘连，较多伴有肝酶异常、隐性黄疸、胆总管轻度增宽等探查指证，术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。本次研究中伴有胆红素及肝功能酶学指标异常２８例，伴胆总管轻度扩张１７例，黄疸与胆管扩张并存９例，既往胰腺炎史９例，造影后发现只有８例存在胆总管结石，避免了不必要的手术探查。这说明多数胆总管轻度扩张多为代偿性扩张，而黄疸、肝酶异常也多为继发性改变，而术中胆道造影技术的使用恰恰可避免这些阴性探查，减少手术创伤，从而降低手术并发症发生率，缩短患者住院时间，降低住院费用。

参考文献ｌ吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［ＭＩ．第６版．北京：人民卫生出版社．１９９９．５５２—５５４．２蔡秀军，王先法，洪德飞，等．术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值【Ｊ】．中华外科杂志，１９９９，３７（７）：４２７—４２８．３石兴耀。刘朝晖。陆林兴．术中经胆囊管胆道造影的应用

价值【Ｊ】．上海第二医科大学学报，２００１，２１（２）：１８２—１８３．４呼延青。白铁成。丁浩．术中胆道造影在单纯胆囊结石手

术治疗中的应用叽中国普通外科杂志，２００１，１０（１）：５５－５７．（收稿日期２００９－０２－２２）（本文编辑王劲）

超声引导神经刺激器辅助腰丛一坐骨神经阻滞的临床观察

郑思钗贾颖超丁朝梁邓乐雁

近年来，随着神经刺激器的应用、药物的改善，使得外周神经阻滞在下肢手术中的应用越来越广泛，其中腰神经丛一坐骨神经联合阻滞备受关注。传统的腰神经丛及坐骨神经阻滞由于是盲探操作，依作者单位：３２５４００浙江平阳，平阳县人民医院麻醉科（郑思钗、丁朝梁、邓乐雁）；超声科（贾颖超）・经验交流・赖操作者的经验和患者的主诉，故临床上常有阻滞不全或麻醉失败。本次研究采用超声引导ＮｅｕｒｏＴｒａｃｅＩｌ神经刺激器辅助行腰神经丛及坐骨神经阻滞６０例。报道如下。１资料和方法一

１．１一般资料平阳县人民医院麻醉科自２００７年

　万方数据．３００．全壁堕兰堕室皇塾童！塑篁５舅第７卷第３期ＣｌｉｎｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎｏｆＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅＭａｙ２００９，Ｖ０１．７，Ｎｏ．３９月至２００８年１２月选择单侧下肢手术患者６０例，其中男性３５例，女性２５例，年龄１８．５９岁，平均（４３．５ｌ４－５．４２）岁。体重４３～６３ｋｇ，平均（５０．４５±４．２１）ｋｇ。其中胫腓骨骨折２２例，髋骨骨折１０例，股骨下段骨折８例，胫腓骨取内同定７例，单侧大隐静脉曲张患者１３例，美国麻醉师学会分级为Ｉ～ＩＩ级。１．２麻醉方法病人人手术室后常规监测血压，心电图、脉搏、血氧饱和度，开放静脉，鼻导管吸氧３ｌ／ｍｉｎ。进行神经阻滞前，依患者身体情况不同予咪唑安定１—３ｍｇ，密切观察呼吸。超声仪（ｐｈｉｌｉｐｓＨＤＩ一５０００）的超声探头频率在２．０。５．０ＭＨｚ之间，中心位点为５ＭＨｚ。神经刺激器为ＮｅｕｒｏＴｒａｃｅＩＩ（由美国宏迈尔营销有限公司提供），设置初始电流为１ＭＡ刺激频率为１Ｈｚ。腰从阻滞患者取侧卧位（ｓｉｍ体位），手术侧肢体在上，取髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点，向阻滞侧旁开４～５ｃｍ，皮肤常规消毒后，采用超声仪定位，引导用长１０ｃｍ的ｓｔｉｍｕｐｌｅｘ绝缘针致腰肌间隙腰丛旁，可引发股四头肌出现颤搐，降低阈电流致０．２ＭＡ。０．３ＭＡ后仍有肌颤，同时Ｂ超下显示穿刺针尖旁无动静脉血流指示，再降低阈电流致０．１ＭＡ，仍有肌颤可少许退针，回抽无血液后注入试验量４ｍｌ（局麻药采用２％利多卡因１０ｍｌ及０．７５％罗哌卡因１５ｍｌ，然后用０．９％的氯化钠注射液稀释成５０ｍ１），注药后可观察到肌肉收缩消失，无不良反应注入总用量为３０ｍｌ。坐骨神经阻滞采用臀区入路，病人侧卧，患肢向上，髋关节曲３００．４０。，膝关节弯约９０。（有些患者为被动体位，不能弯曲９０。也无需强迫），在髂后上棘及股骨大转子之间做一连线，经此线中点向内做一垂直线，线上５ｅｍ左右为超声探头定位点，在超声束引导下将穿刺针缓慢到达神经靶点内侧，神经刺激引起腓肠肌的颤搐，伴有足跖屈，未引发足跖屈重新调整穿刺针位置，注入试验量，无不良反应后注入总用量为２０ｍｌ。１．３观察指标①阻滞后每５ｍｉｎ进行一次麻醉效果评定，感觉神经以针刺法测定，运动阻滞程度以下肢乏力，不能活动为完伞阻滞，能轻微活动为部分阻滞。将麻醉效果分为优、良、差。优：术中安静无痛、无明显不适；良：病人术中轻微疼痛，或用止血带等因素出现不适感，辅以神经安定镇痛药能顺利完成手术；差：手术时剧烈疼痛，辅助用药不能耐受手术，改脊麻或全身麻醉方能完成手术。其中优良者为阻滞完善。②观察麻醉起效时间、完全阻滞时间、麻醉作用持续时间。③记录阻滞过程并发症，包括局部血肿、局麻药中毒、脊麻等，术后４８ｈ随访病人有无感觉异常和运动障碍等神经损伤及其它并发症。２结果注药后５～１０ｍｉｎ起效，２０ｍｉｎ后阻滞完善，麻醉作用持续３～５ｈ。术中６０例病人均阻滞完善、麻醉效果满意，术中生命体征平稳，血流动力学稳定，无一例使用血管活性药物。其中５例有轻度疼痛予静脉注射芬太尼０．０５ｍｇ，咪唑安定２ｍｇ后顺利完成手术。坐骨神经阻滞时有８例患者行两次进针方引发足跖屈完成定位。术后随访：无血肿、神经损伤、双侧阻滞、感染等并发症的发生。３讨论腰神经丛及坐骨神经阻滞是下肢常用的局部麻醉方法。传统的腰神经从及坐骨神经阻滞是一种盲探式操作，其主观性较强，对精神紧张及不合作者难以取得满意效果，而且多次反复穿刺可引起病人不适和易出现神经损伤等并发症。随着神经刺激器以及Ｓｔｉｍｕｐｌｅｘ穿刺针的应用，使神经阻滞成功率有了明显的提高，但仍有不少包括硬膜外阻滞、局麻药中毒反应、误伤动脉或损伤神经等并发症发生。超声影像定位技术可明显提高神经阻滞定位的准确性，可直观地了解穿刺部位的神经、肌肉及血管的位置，引导穿刺针准确进针，同时观察局麻药注射后的扩散规律，减少药物用量，避免神经和血管的损伤，大大减少并发症的发生，提高穿刺阻滞的安全性…。Ｍａｒｈｏｆｅｒ等‘２研究发现，与神经刺激器相比，超声引导神经阻滞可明显缩短下肢神经阻滞的起效时间并提高阻滞质量。有学者【３ｌ在臂丛阻滞的研究中也取得同样的结果。但该技术是建立在超声学基础上的，对位置较深且毗邻复杂的神经组织较难实施，因腰丛神经及臀区坐骨神经位置较深，虽能显示出靶神经影像，但也有干扰影像，辅助神经刺激器定位更加精确。本次研究中坐骨神经阻滞超声引导下，两次进针引发足跖屈的成功率达１００％。坐骨神经由两个独立的分支组成，即胫神经和腓总神经，可以通过电流刺激所引出的运动反应类型来识别刺激的神经组份，足跖屈是刺激胫神经所致。胫神经干比腓总神经干粗大，本次研究中在超声引导神经刺激器能顺利引出足跖屈说明神经阻滞针接近胫神经，注入的局麻药先浸润在较粗的胫神经周围，然后作用于较细的腓总神经，使神经阻滞起效更快且效果更完善。余琼等１４ｊ的观点支持本研究，且

　万方数据全登幽床与教育２００９年５月第７卷第３期ＣｌｉｎｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎｏｆＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅＭａｙ２００９，Ｖ０１．７．Ｎｏ．３．３０１．

本次研究麻醉效果满意度较之要高。超声引导神经刺激的辅助神经定位更加明确、客观、量化，对于解剖标志不清楚，定位困难的病人，阻滞成功率大为提高。本次研究中一些病人为被动体位，在超声引导下穿刺都非常顺利，并未见神经损伤。在超声引导神经刺激器行腰丛及坐骨神经阻滞时，操作时间较长，电流刺激引起相应肌群收缩，病人会感觉不适，给予适量的镇静取得良好的效果。综上所述，超声引导神经刺激器辅助的双重作用使神经阻滞操作精确定位，减少并发症发生，提高神经阻滞麻醉的安全性及效果，具有临床使用价值。

参考文献ｌＣｈａｒｔＶＷ．Ａｐｐｌｙｉｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｍａｇｉｎｇｔｏｉｎｔｅｒｓｃａｌｅｎｔｂｒａｃｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋ［Ｊ］．ＲｅｇＡｎｅｓｔｈｐａｉｎＭｅｄ，２００３，２８（４）：

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ｇｕｉｄａｎｃｅｉｍｐｒｏｖｅｓｓｅｎｓｏｒｙ

ｂｌｏｃｋａｎｄｏｎｓｅｔｔｉｍｅｏｆｔｈｒｅｅ——ｉｎ——

ｏｎｅｂｌｏｃｋｓ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９７，８５（４）：８５４－８５７．

３徐旭仲，李挺．超声引导下的神经阻滞【Ｊ】．实用疼痛学杂志．２００６。２（１）：４０－４３．４余琼。张军，梁伟民，等．神经刺激器不同运动反应与患者坐骨神经阻滞效果的关系【Ｊ】．中华麻醉学杂志，２００７，２７（６）：５１２－５１４．（收稿日期２伽帅２．２５）

（本文编辑王劲）

２型糖尿病患者体脂参数与胰岛素抵抗的相关性分析

・经验交流・

尤巧英朱麒钱斯徐伟官莉莉俞钟明

楼大钧金华伟俞利红黄迪华董海燕

胰岛素抵抗和分泌不足是２型糖尿病发病的主要原因。胰岛素抵抗的产生有着复杂的遗传和环境因素机制，肥胖特别是腹内肥胖与其关系更为密切，体脂分布异常是引起胰岛素抵抗的重要环节。本次研究旨在研究各种简易体脂参数与胰岛素抵抗的相关性。现报道如下。１资料和方法１．１一般资料选择２００７年３月至２００８年１２月在绍兴市人民医院内分泌科住院的１００例２型糖尿病患者。其中男性５８例，女性４２例，年龄４０～７６岁。平均年龄（６０．６７±８．１９）岁，糖尿病病程０．５～２１年，平均病程（８．２１±３．１５）年。２型糖尿病的诊断依据１９９９年ＷＨＯ的诊断与分型标准【ｌｌ。并排除严重心、脑、肾并发症和水钠潴留患者。１．２方法研究对象均于清晨空腹采静脉血化验作者单位：３１２０００浙江绍兴，绍兴市人民医院内分泌代谢科空腹血糖（ｆａｓｔｉｎｇｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＰＧ），空腹胰岛素（ｆａｓｔｉｎｇｉｎｓｕｌｉｎ，ＦＩＮＳ）及血脂伞套。测血压，并脱鞋免冠仅穿内衣测体重、身高、腰围（ｗａｉｓｔｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ，