抗凝联合氨茶碱持续泵入治疗慢性肺源性心脏病心衰临床观察

１８５４　河北医药２０１５年６月第３７卷第１２期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａｌ，２０１５，Ｖｏｌ　３７　Ｊｕｎ　Ｎｏ．１２　ｄｏｌ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１５．１２．０３４　抗凝联合氨茶碱持续泵人治疗慢性肺源性　心脏病心衰临床观察　

张海丰　苑学　朱秋祥杜高洁　【｝商要】　目的探讨抗凝联合氨茶碱持续泵入治疗慢性肺源性心脏病（ＣＰＨＤ）心衰临床疗效。方法　选择　ＣＰＨＤ心衰１１６例，按数字随机法分为治疗组、对照组，每组５８例。治疗组：抗凝联合氨茶碱持续泵入。对照组：常规　治疗组不抗凝。比较２组临床疗效、血气分析改变、血浆Ｄ－二聚体（Ｄ—Ｄｉｍｅｒ）、血小板（ＰＬＴ）、凝血功能：部分凝血活　酶时间（ＡＰ１　）、凝血活酶时间（Ｐｒ）、凝血酶时间（１丫ｒ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）等情况。结果　治疗组总有效率优于对照　组，２组差异有统计学意义（Ｐ＜０．ｏ５）；治疗７　ｄ后，治疗组ＰａＯ　上升明显，ＰａＣＯ　下降明显，２组比较差异有统计学　

意义（Ｐ＜０．０５）。２组血浆Ｄ－Ｄｉｍｅｒ、ＦＩＢ治疗７　ｄ后较治疗前均下降（Ｐ＜０．０５），且治疗组下降更明显（Ｐ（０．０５）。　结论抗凝联合氨茶碱持续泵入治疗Ｃｔ＇Ｉ－Ｉ／￣心衰，方法适宜，病情缓解快，疗效显著，安全性高。　【关键词】　抗凝；持续泵入；慢性肺源性心脏病；心衰　【中图分类号】Ｒ　５４１．５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００２—７３８６（２０１５）１２—１８５４—０２　，　

慢ｌ生肺源性心脏病（ＣＰＨＤ）心衰，由于长期缺氧、　继发感染、高碳酸血症、继发性红细胞增多、高血糖等，　导致血液粘稠度增加、血管内皮损坏、肺血管收缩、易于　形成肺细小动脉原位血栓及肺血栓栓塞症，使病情进一　步加重，预后更差　Ｊ。河北省昌黎县人民医院采用抗凝　联合氨茶碱持续泵人治疗ＣＰＨＤ心衰，报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料选择２０１１年０１月至２０１３年１２月　住院治疗的ＣＰＨＤ心衰１１６例，均符合ＣＰＨＤ诊断标　准　ｊ。随机分为２组，每组５８例。治疗组：抗凝联合　氨茶碱持续泵入。其中男２６例，女３２例；平均年龄　（６７．３±５．６）岁，ＣＰＨＤ病史１０～１５年，纤维蛋白原　（ＦＩＢ）为（５．２１±０．７５）ｇ／Ｌ，Ｄ一二聚体（Ｄ—Ｄｉｍｅｒ）为　（０．７８±０．：２６）ｍｇ／Ｌ，动脉血气ｐＨ值为（７．３１±　０．０６），心功能（３．３２±０．５８）级。对照组：常规治疗不　抗凝，其中男２７例，女３１例；年龄（６５．３±４．５）岁，　ＣＰＨＤ病史９～１５年，ＦＩＢ为（４．９８±０．８１）ｇ／Ｌ，Ｄ—Ｄｉ一　１Ｔｌ（￣ｒ为（０．７７±０．２５）ｍｇ／Ｌ，动脉血气ｐＨ值为（７．３２±　０．０７），心功能（３．１３±０．２９）级。２组在性别比、年龄、　ＣＰＨＤ史、ＦＩＢ、Ｄ—Ｄｉｍｅｒ、ｐＨ值、心功能等方面比较差　异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１．２治疗方法２组入院后均给于低盐低脂饮食，向　患者说明所用治疗药物的疗效和不良反应，自愿签署　知情同意书。治疗期间均给于持续低流量氧气吸人　（１～１．５　Ｌ／ｒａｉｎ），心电监测，敏感抗生素（依据细菌学　药敏随时调整）、Ｂ２受体激动剂、保持气道通畅、祛痰、　作者单位：０６６６００河北省昌黎县人民医院内科（张海丰、苑学、杜　高洁）；河北省昌黎县新农村合作医疗管理中心（朱秋祥）　・论著・　维持水、电解质、酸碱平衡、必要时无创通气。依据中　心静脉压调整输液量及速度。　治疗组：加用抗凝联合氨茶碱持续泵入，抗凝给予　皮下注射低分子肝素钠（齐征０．４　ｍｌ：５　０００　Ｕ，齐鲁制　药有限公司），剂量０．０５　ｍ］／ｌＯ　ｋｇ（６２５　Ｕ／ＩＯ　ｋｇ），每　１２小时１次，８：００和２０：Ｏ０分别皮下注射。“０．９％氯　化钠溶液３０　ｍｌ＋氨茶碱０．５　ｇ”持续泵人，速度０．６～　０．８　ｍｇ・ｋｇ。。・ｈ～，连用７　ｄ；监测心功能、凝血功能、　血气变化。　１．３疗效判定标准参考卫生部颁发的（２０１１修订　版）《抗菌药物临床研究指导原则》，及临床症状、体　征、心功能，分为显效、有效、无效。显效：Ｉ临床症状改　善，心慌、呼吸困难、紫绀水肿消失，肝脏回缩，颈静脉　怒张基本消失，心功能提高Ⅱ级；有效：上述症状体征　均有不同程度改善，心功能提高Ｉ级；无效：上述症状　体征、心功能与治疗前无变化；总有效率＝（显效＋有　效）／例数Ｘ　１００％。　１．４观察指标比较２组临床疗效。血气分析、心功　能、Ｄ－Ｄｉｍｅｒ、血小板（ＰＬＴ）的变化，另比较２组凝血功　能情况，包括部分凝血活酶时间（ＡＰＴｒ）、凝血活酶时　间（　）、凝血酶时间（Ｔｒ）、ＦＩＢ。　１．５统计学分析应用ＳＰＳＳ　１４．０统计软件，计数资　料采用ｘ　检验，计量资料以面±ｓ表示，采用ｔ检验，　Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１　２组疗效比较治疗组总有效率８９．６５％，对照　组总有效率７２．４２％。２组差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）。见表１。　ｊ　匡药　Ｑ　生鱼旦筮　！鲞箜！　垒　！　』　：　Ｑ　！　！』　：　表１　２组疗效比较　ｎ＝５８，例（％）　组别　显效　有效　无效　总有效率（％）　治疗组　３８（６５．５２）　１４（２４．１３）　６（１０．３５）８９．６５　墅垒　：　丝：　２　１ｉ！垄：堑２　１　１　１：　２　１　：竺　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．０５　２．２　２组血气分析比较治疗组治疗前后比较，差异　有统计学意义（Ｐ＜０．０５），２组治疗后比较差异有统　计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。　１８５５　表２　２组血气分析比较　ｉ±ｓ　

注：与治疗前比较，　Ｐ＜０．０５；与对照组比较，　＜０．０５　表３　２组凝血功能、Ｄ—Ｄｉｍｅｒ、ＰＬＴ比较　：５８，　

２．３　２组治疗前后Ｄ—Ｄｉｍｅｒ、ＰＬＴ、凝血功能比较２　组治疗前后Ａ　Ｔｒ、ＰＴ　ＰＬＴ、ＴＦ比较差异均无统计学意　义（尸＞０．０５）；２组血浆Ｄ．Ｄｉｍｅｒ、ＦＩＢ治疗７ｄ后较治　疗前均下降（Ｐ＜０．０－５），且治疗组较对照组下降更明　显（Ｐ＜０．０５）。见表３。　３讨论　近代研究显示，ＣＰＨＤ心衰血液处于高凝状态，多　伴有缺氧、肺动脉高压，加之反复感染，病情不易控　制　。机体在缺氧、反复感染和高血流量等因素作用　下，激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和巨　噬细胞及血小板，并释放一些缩血管物质如５．羟色胺　（５－ＨＴ）、花生四烯酸（ＡＡ）、血栓素（ＴＸＡ２），这些物质　作用于血管壁，使肺血管收缩，血管内皮受损。激活的　血小板相互反应形成血小板团块，在肺循环中积聚，最　终形成微血栓　Ｊ。有研究显示，ＣＰＨＤ心衰出现肺功　能损伤主要与慢性微血管病变有关，表现为阻塞性通　气功能障碍和弥撒功能障碍　。慢性微血管病变使　血管内皮损伤，血液高凝，凝血和纤溶出现不同程度改　变，最终促凝系统被激活，凝血一抗凝平衡被打破，凝血　功能出现异常，肺血管内皮细胞受损，肺动脉高压形　成，继而形成肺栓塞，但机制不清。有资料显示，ＣＰＨＤ　住院患者肺栓塞发生率高达２４．７％　Ｊ。北京朝阳医　院尸检４９例ＣＰＨＤ患者，发现其中８９．８％的患者有　肺动脉原位血栓形成　Ｊ。故在治疗ＣＰＨＤ心衰时，在　积极抗心衰治疗同时，抗感染，解除小气道痉挛、促进　痰液排除、应充分考虑存在的高凝状态。早期使用抗　凝剂，避免后期发展到多脏器功能衰竭，丧失治疗时机　是非常必要的。　本临床观察应用低分子肝素钠０．０５　ｍｌ／１０　ｋｇ　（６２５　Ｕ／ＩＯ　ｋｇ），１２　ｈ一次皮下注射，连用７　ｄ，治疗　ＣＰＨＤ心衰，结果显示：在积极综合治疗及氨茶碱持续　泵人解除气道痉挛基础上，抗凝７　ｄ后，与治疗前比　较，ＰａＯ２升高、ＰａＣＯ　下降（Ｐ＜０．０５），治疗组更明显　（Ｐ＜０．０５）。血浆Ｄ—Ｄｉｍｅｒ、ＦＩＢ较治疗前亦下降（Ｐ　＜０．０５），并且治疗组下降更明显（Ｐ＜０．０５）。说明　应用齐征抗凝，通过改善患者的高凝状态，能够减轻肺　动脉高压，使肺的通气／血流比值增加，有利于Ｏ　和　ｃ０　气血交换，使ＰａＯ２升高ＰａＣＯ　下降　。　。还能改　善血栓前状态，溶解血栓，降低Ｄ．Ｄｉｍｅｒ、ＦＩＢ，减少肺　细小动脉原位血栓及肺血栓栓塞症的形成　Ｊ。但齐　征对Ａ　Ｔ、　、１ＴＩ１、ＰＬＴ影响较小，２组治疗前后差异　均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），说明齐征抗凝治疗　ＣＰＨＤ心衰，安全有效，明显减少了一些并发症（如上　消化道出血）的发生，疗效更佳，总有效率达到８９．　６５％，与对照组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）　总之，ＣＰＨＤ心衰，病情复杂，治疗较困难，在综合　治疗基础上，利用氨茶碱持续泵人解除气道痉挛，联合　低分子肝素钠１２　ｈ一次皮下注射抗凝，改善了血液粘　稠度，降低了肺血栓形成的危险，病情恢复较快，预后　良好，适宜应用。　参考文献　１朱元珏，陈文彬主编．呼吸病学．第１版．北京：人民卫生出版社，　２０１０．７９４．１０１０．　２陆再英，钟南山主编．内科学．第７版．北京：人民卫生出版社，２０１０．　７９１．　，　３　Ｐｏｌｏｓａ　Ｒ，Ｃａｃｃｉｏｌａ　ＲＲ，Ｐｒｓｐｅｒｉｎｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｔｈｄｉ￣ｃｏａｇｕｌａｔｉｖｅ　ａｃｔｉｖａ—　ｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ．Ｈａｅｍａ－　ｔｏｌｏｇｉｃａ，２００８，９３：１２７５—１２７６．　４黄瑾，刘晓菊，包海荣，等．慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能异常与　氧化应激的关系．中华内科杂志，２０１１，５０：６６４－６６７．　５　Ｒｉｚｋａｌｌａｈ　Ｊ．Ｍａｎ　ＳＦ．Ｓｉｎ　ＤＤ．ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｅｘａｃｅｂａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ＣＯＰＤ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ．Ｃｈｅｓｔ，　２００９，１３５：７８６３９３．　６翁心植，王辰主编．呼吸内科专题讲座．郑州：郑州大学出版社，　２００５．１－２４．　７　Ｇｏｌｄｂｅｒｇ　ＲＢ．Ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ａｎｄ　ｃｙｔｏｋｉｎｅ．１ｉｋｅ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ　ｍａｒｋｅｒｓ．ｅｎｄｏｔｈｅ—　ｌｉａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｉｍｂａｌａｎｃｅｄ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　

，ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ　Ｍｅｔａｂ，２００９，９４：３１７１－３１８２．　８张世茹，苏卫华，徐红艳，等．慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并糖　尿病患者的血栓前状态及抗凝治疗．山西医科大学学报，２０１０，４１：　６３２－６３３．　（收稿日期：２０１４—０７—０９）