脑外科病历
科别： 住院号： 发病气节：惊蛰
姓名：张桂芳 性别：女 年龄：70岁 婚否：已婚 名族：汉 职业：退休 病史陈述人：患者本人 入院时间：2011-03-14 8：00 出生地：西平
记录时间：2011-03-14 10：00 工作单位：黄淮学院 可靠性：可靠 家庭住址：学院家属院
主诉：反复胸闷胸痛十余年，再发加重伴右下肢无力一天。 现病史：患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，休息后胸闷胸痛症状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”，给予复方丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受凉再次出现发作，经服用硝酸酯类药物病情未见好转，且胸闷胸痛症状较前加重，并伴有右下肢无力。活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。
既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内障手术，免疫接种随当地进行。
个人史：生于居住当地，无长期外地及疫区居住史。无毒物及放射性物质接触史。
过敏史：否认药物、食物及其它过敏史。
月经及婚育史：14
30285
350岁断经，无痛经及经期不适，20岁
结婚，生育一子一女，体健。
家族史：否认父母遗传性疾病史，子女健康。
体格检查
T ：36.4℃ P ：84次/分 R ：21次/分 BP ：122/88mmHg 患者神志清，精神差，发育正常，营养中等。步入病房，查体合作，应答切题。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻中隔无偏曲，口唇色淡暗，口鼻无异常分泌物，悬雍垂居中，咽部稍红，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软坦，全复无压痛及跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。二阴未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度水肿。神经系统检查：记忆力计算力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射
灵敏，伸舌居中，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
心电图回示：1窦性心律2心肌缺血
颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。
入院诊断
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：1冠心病
心绞痛
2抑郁症
3脑梗塞
4脑萎缩
5白内障手术（已愈）
住院医师：
主治医师：
2011-03-14 10:0 0 首次病程记录
患者张桂芳，女性，70岁，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03-14由门诊收入住院。
患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，休息后胸闷胸痛症状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”，给予复方丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受凉再次出现发作，经服用硝酸酯类药物病情未见好转，且胸闷胸痛症状较前加重，并伴有右下肢无力。为求系统治疗入住我科。入院症见：胸闷胸痛，伴右肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。
既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内
障手术，免疫接种随当地进行。
中医辨证依据：
患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血瘀阻之象。
中医鉴别诊断：
胸痹当与真心痛相鉴别：真心痛乃胸痹进一步发展；症见心痛剧烈，则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白，唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症。
西医诊断依据：
1.患者老年女性，急性起病，病程短。
2.以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉住院。
3.临床表现为胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，是有烦躁，睡眠差，二便调畅，一年前行的白内障手术。
4. BP：122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。
5.辅助检查：
心电图回示：1窦性心律2心肌缺血
颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。
西医鉴别诊断：
心绞痛当与心肌梗塞相鉴别：二者均可出现心前区疼痛，前者疼
痛症状较后者当轻，持续时间相对较短，服用硝酸脂类药物可缓解；而后者不能很快缓解，心电图及酶学检查均有不同程度异常出现。
初步诊断：
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：1冠心病
心绞痛
2抑郁症
3脑梗塞
4脑萎缩
5白内障手术（已愈）
诊疗计划：
1.内科护理常规
2.Ⅱ级护理
3.低盐低脂饮食
4.完善入院检查
5.西医治疗营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，调脂，
抗抑郁，抑制胃酸分泌及临床对症处理。
6.患者右下肢无力，应用温针治疗以活血化瘀通络，患者
心脉瘀阻，中成药予活血化瘀之剂应用。中药治以活血
化瘀，通脉止痛。方拟血府逐瘀汤加减。
中医调护，清淡饮食，调畅情志，适度锻炼。
住院医师：
2011-03-15 10:00 XX主治医师查房记录
今日XX主治医师查房，认真听取病历汇报查看病人后指示：患
者老年女性，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03-14由门诊收入住院。临床主要表现为：胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。八年前右股骨胫骨折，一年前行白内障手术。BP：122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：心电图回示：1窦性心律2心肌缺血颅脑CT 回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。早餐后两小时血糖10.6mmol/L.血生化回示：TP 87.0g/L,GLB 35.4g/L,CO2CP18.0 mmol/L, TG 1.96mmol/L, HDL-C 1.02mmol/L, GLV 7.5mmol/L.免疫三项阴性，凝血四项回示：APT7 16.7秒，Fib 7.51g/L,血常规回示：平均红细胞体积7.9fl，PLT 531×109/L,血小板压积0.408%。尿常规回示：PH 4.5，NIT+,BLD 1+,LEU 1+,镜检WBC16个/ul.腹部B超回示：1脂肪肝。2胆囊壁毛糙并胆内异常回声，腹部正位片回示：1肺纹理增多2心影增大3胸椎侧弯。入院诊断：中医诊断：胸痹心血瘀阻西医诊断：1冠心病心绞痛2抑郁症3脑梗塞4脑萎缩5白内障手术（已愈）中医辨病辩证依据，患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血淤阻之象。中医治疗，西医治疗营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，调脂，抗抑郁，抑制胃酸分泌及临床对症处理。患者右下肢无力，应用温针治疗以活血化瘀通络，患者心脉淤阻，中成药予活血化瘀之剂应用。中药治以活血化瘀，遍脉止痛。方拟血府逐瘀汤加减。患者诉全身疼痛，考虑病人年龄已高，有骨质疏松可能，治疗上给予美洛昔康片对症处理。
2011-03-16 11:00 李可发主任医师查房记录
今日李可发主任医师查房，全体医师及护士长参加，认真听取经治医师汇报病情，查看病人后指示：病史采集及时，病历书写完整，诊断明确，用药合理。患者老年女性，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03014由门诊收入住院。临床主要表现为：胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。八年前右股骨胫骨折，一年前行白内障手术。BP：
122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：心电图回示：1窦性心律2心肌缺血颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。早餐后两小时血糖10.6mmol/L.血生化：TP 87.0g/L,GLB 35.4g/L,CO2CP18.0 mmol/L, TG 1.96mmol/L, HDL-C 1.02mmol/L, GLV 7.5mmol/L.免疫三项阴性，凝血四项回示：APT7 16.7秒，Fib 7.51g/L,血常规回示：平均红细胞体积7.9，PLT 531*109/L,血小板压积0.408%。尿常规回示：PH 4.5，NIT+,BLD 1+,LEU 1+,镜检WBC16个/ul.腹部B超回示：1脂肪肝。2胆囊壁毛糙并胆内异常回声，腹部正位片回示：1肺纹理增多2心影增大3胸椎侧弯。入院诊断：中医诊断：胸痹心血瘀阻西医诊断：1冠心病心绞痛2抑郁症3脑梗塞4脑萎缩5白内障手术（已愈）中医辨病辩证依据，患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血淤阻之象。中医治疗，西医治疗营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，调脂，抗抑郁，抑制胃酸分泌及临床对症处理。患者右下肢无力，应用温针治疗以活血化瘀通络，患者心脉淤阻，中成药予活血化瘀之剂应用。中药治以活血化瘀，遍脉止痛。方拟血府逐瘀汤加减。病人尿常规中有大量白细胞，治疗上于今日应用呋喃妥因以抗感染，另应用三金片以利湿通淋：胸痹之调护：注意调摄精神，避免情绪激动。《灵枢。口问》篇云：“心者，五脏六腑之大主也。。。。。。故悲哀愁扰则心动，”说明精神情志变化直接影响于心，导致心脏损伤。后世进而认为“七情之由作心痛”。故防治本病必须精神摄调，避免过于激动或者喜怒哀乐无度，保持心情平静愉快。
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填一项） 三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他 四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称） 五、既往病史：□无□一般消化道炎症□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。购买地点和进食场所至少填写一项 1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他 3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、 零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：□是 □否 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填写日期： 年 月 日
基层卫生常见病门诊模板整理 1、高血压病 主诉：反复头痛头晕2周 现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。 2、风湿性关节炎 主诉：间断腰腿痛2年加重2天 现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊 3、腰椎间盘突出症 主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。 现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。 4、慢性消化性溃疡 主诉：上腹胀痛2天 现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常 5、急性扁桃体炎 主诉：咽痛3天 现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊 6、胃肠功能紊乱 主诉：腹泻3天 现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。 7、消化不良 主诉：腹痛伴腹泻1天 现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。 8、输尿管结石 主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐 现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。 9、头部外伤 主诉：外伤致头部流血疼痛1小时 现病史：患者1小时前因车祸摔伤，致头部流血疼痛，即来我院就诊。病程中无昏迷，无休克史。 10、贫血 主诉：乏力，心悸2月余。 现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力，倦怠，心悸，气短，伴上腹隐痛，偶有头晕，未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神差，体重减轻约5千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍。小便频发，夜间喘憋。大便干燥。 11、糖尿病
病案首页与信息质量 1缺陷与影响 1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。 1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13 岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。 1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。 1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很
大，对病案的真实性表示怀疑。 1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性 1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3 日确诊率失去了统计学意义。 1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。 1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14 项质量指标统计、专科前三位病种14 项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。 1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。 1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
一、单选题（每题1分，共50分。下列各题四个选项中，只有一个选项是正确的，请将正确选项涂写到答题卡相应位置上，答在试卷上不得分。） 1．我国现代病案管理始于（A）年。 P11 A．1921年 B．1922年 C．1920年 D．1923年 2．我国病案库房保存的标准为（A）p63 A．温度标准为14~20度，相对湿度为45%~60%。 B．湿度标准为14~20度，相对湿度50%~70%。 C．温度标准为20~25度，相对湿度为45%~60%。 D．温度标准为20~25度，相对温度为45%~60%。 3．我国医疗机构现在执行的是哪一年卫生部颁发的修订后的国家病案首页填写标准（B ）。P88 A．2000年 B．2001年C．2002年 D．1990年 4．无菌手术切口感染率对于二、三级医院的分级管理标准值为（A） p174 A．≤0.5% B．<1% C．>0.5% D．≤1% 5．合格病案评分标准是（A ）分。P141 A．≥75分 B．>60分 C．≥70分 D．≥65分 6．以下哪种随诊多用于医院的医技科室，对已经作出的诊断进一步核实，以辨明诊断正确度。P109 A A．诊断性随诊 B．观察疗效性随诊 C．预防性随诊 D．保健性随诊 7．以下哪个指标不是反映治疗质量的指标？（ C ） p162 A．治愈率 B．好转率C．死亡率 D．病死率 8．我国自（ C ）年将ICD-10作为新的国家疾病分类与代码标准。P228 A．1987年 B．1995年C．2002年 D．2001年 9．我国统一使用的手术操作分类编码是（A）。 P285 A．ICD-9-CM-3 B．ICD-10-CM-3 C．ICPM D．ICD-9-CM 10．人类历史每一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，建于哪一年？P10 B A．1899年B．1897年 C．1900年 D．1888年 11．2002年4月4日国务院颁发的（C），第8条明确规定：医疗机构应当国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。 P15 A．《医疗机构病历管理规定》 B．《医师法》 C．《医疗事故处理条例》 D．《医院工作制度》 12．我国医院病床与病案管理人员的合理配比不应少于（A）。P17 A．50：1 B．40：1 C．100：1 D．60：1
新病案首页需要确定的信息 1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归 涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转 归、疾病分类（损伤）等等。 2、住院病房能否按类别划分。如：一般病房、加护病房等，做到 全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。 3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3 日确诊率。 4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。 5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。 6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。涉及到入出院、手 术前手术后等指标统计。特别是入出院诊断符合率是医院等 级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入 出院诊断符合统计。 8、是否随诊是否保留。涉及到四卡六薄中随诊登记薄。 9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情 况等。 10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行 分类。以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。 11、新首页手术级别分类。是由病案人员自己填写还是提供相对应
手术编码对应库。 12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。 13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。 14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借 阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。 标签：病案首页；信息项；信息输入；质量 病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。 1 病案首页填写主要存在的问题 1.1 自然情况 患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。 1.2 职业 患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。 1.3 入院病情 新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。 1.4 手术级别 手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级
一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯
精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1） 医师签名:
病案首页信息的作用 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义 病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用 病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。 病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考
门诊病历书写要求及注意事项 一、门诊初诊病历的书写要求 门诊初诊病历(紫边首页)： （1）就诊日期 （2）就诊科室 （3）药物过敏 （4）主诉：扼要记录病人就诊的主要症状及持续时间。（5）现病史：确切记录病人的患病经过情况，对重要的阴性症状也要询问并加以记录，对发病以来在外院就诊的情况应 该记载，要突出重点和特点。 （6）既往史：对重要的过去病史和家族病史应扼要记录（包括与现病史有密切关系的阴性病史）。 （7）体格检查：一般情况，浅表淋巴结，本专科的查体项目，与疾病有关的常规查体不能漏项。 （8）特殊检查：指已在外院进行的有参考价值检查结果。（9）初步诊断或印象：将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要病排列在前，次要病排列在后。不能明确诊断的 应在写出待查 （10）处理与意见：建病历“√”，并写明日期；需做的辅助检查项目；所用药品（名称、剂量、单剂量、具体用法、
总剂量），建议治疗方法，开住院证等，以及其他重要医 嘱（如请他科会诊或请病人到其他医院就诊等）。（11）医师签名：要签全名，字迹务求清楚易辨。 以上需按格式逐项书写，不得遗漏，当患者未来时，需记录代诊者关系，并追问相关情况，尽可能记录。 二、复诊病历的书写要求： ㈠、连日就诊、复诊 （1）就诊日期就诊科别； （2）新续页纸必须填写患者姓名、病案号 （3）主诉应记录:“病史同前” （4）记录前次各项检查回报结果 （5）综合分析检查结果后，写出诊断意见 （6）进一步处置或继续观察、注意事项等 （7）患者三次来诊未能确诊者，需向专家门诊医师请示，专家门诊医师有责任指导进一步检查处理意见。 ㈡、间隔一段时间后复诊 ⑴新添病历续页纸必须填写患者姓名、病案号 ⑵就诊日期就诊科别 ⑶需按主诉、现病史项目书写 重点记录：ｘｘｘ治疗后Ｘ月，复查
资料1 1、病案管理学的研究对象病案管理，病案部门组织，病案教学规律，病案管理专业技术、方法和专业标准 2、病案学涉及多人相关专业，不属于期相关专业的是卫生经济学。 3、一份高质量的病案内容包含了对病情的分析，国内外对该疾病的认识，对该病的检查，对该病的医疗措施。 4、病案所具有的信息作用主要是指直接提供医疗服务的资料。 5、病案的医疗作用主要是备忘。 6、病案对临床研究与临流行病学研究具有备考作用。 7、对医院管理者制宁管理目标、评价管理质量具有重要意义的内容是住院病种的变化，住院天数的变化，医疗付费的多少，医疗质量的高低。 8、病案在医疗付款方面新的作用是凭证作用。 9、1983年开始的以“相关疾病诊断分组”的简称是DRGS。 10、我国病案记录最早产生于西汉。 11、根椐考古，已知的商代时期医学文安记载体是甲骨。 12我国最早的医学文字记录出现在3500年前。 13、一般认为我国现代病案管理的起始时间是1921年。 14、住院病案工作流程应始于住院登处。 15、理想的保管病案体系是单一编号+尾号编号+颜色编码+条形码。 16、不属于病案质量控制范畴在是医疗收费的合理性。 17、在发达国家，早期的医疗质量监控实施的方式是对医师资格认证、医电子邮件某项医疗准入授权以及对同行检查。 18、病案质量控制方法通常采用的步骤是制订标准，执行标准、检查执行情况、反馈。 19、在现在医院病案管量的历史上，世界公认的第一个病案室设在美国波士顿麻省综合医院。 20、北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，时间是1985年。 21、病案管理专业列入《中华人民共和国普通中等专业目录》的时间是1993年。 22、我国第一次全国性的病案统计会议召开的时间、地点是1981年南京。 23、我国病案学会以中华病案学会的名义加入国际病案学会的时间是1992年。 24、国际上，第一个病案学术组织成立于1928年。 25、国际病案学术会义每四年一次，正式成立国际逆风案组织联合会的时间是1968年。 26、医院病案委员会建立的依据是《医院评审文件》。 27、发达国家对于病床与病案管理人员的配备比例为10：1--15：1 28、关于病案库房的设置每10000份住院病案需占用库房地面10~12㎡；一般100~500床位的医院病案活跃库房的面积不少于150~300㎡；500~1000床位以上医院病案库房的建筑面积不少于500~1000㎡。 29、病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，其总面积为25~50㎡. 30、病案科管理实施为法包括：确定目标并选择行动方向，设计分组目标的方案，把计划变为行动的必要结果，以批判的态度检查、评估结果。 31、病案库房的建筑原则是适用、经济、美观。 32、关于病案库房防护措施“库房应小面少，且有良好的密封性，既保证空气可流通，不至于潮湿空气滞留，又防止室处热、湿空气流入。” 33、病案室地下库房应具有的特点有安全、防光、防尘、怛温、冬暧下凉。 34、病案库房与周围的建筑之间的防火间距面积应不少于30~35㎡ 35、能用来造纸的化学成份中的纤维的长度与宽度平均比值大于30. 36、可能用于传真和计算机打印的病案资料用纸是干法静电复印纸。 37、导致缩微胶片老化的因素包括：片基老化、明胶的化学分解、影像变色、明胶酶解。 38、带基变脆是影响磁性记录载体病案耐久的原因之一。
（一）牙周病历 主诉：牙龈出血数日余 现病史：数日来患者自觉刷牙出血较频繁，一年前曾因此症状在当地医院就医。当时医生诊断为“慢性牙周炎;并建议患者进行牙周基础治疗，患者在接受此治疗后，出血症状大为好转。时隔一年此症状再次出现且伴随咬物不适，现在我院就医。 既往史：高血压10年服药可控（140mmhg-80mmhg） 检查：口腔卫生状况差牙面大量软垢色素沉着牙石（++）探针出血（+）龈沟出血指数2—4 探诊深度3—5mm 龈缘及牙龈红肿圆钝质软牙龈退缩至龈下2— 3mm 探及釉牙骨质界附着水平丧失2—3mm 右上7颊合面深大龋坏达髓角探及大量腐质探痛（+-）叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测疼痛持续8S X-ray：龋坏深大髓角根周膜见增宽影像根 尖未见明显异常 右下67缺失牙槽脊形态良好粘膜厚度无异常邻间隙尚可 左上2近中腭面龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray:近中腭面见一0.2*0.2cm2 低密度影像 左下3舌侧倾斜邻牙间隙过大见食物滞留 左下67合面磨耗严重探敏感叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感左上4远中合面见牙色充填体探及边缘裂隙叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray：远中合面见一高密度充填影像累及髓腔根周膜及根尖区 尚无明显异常 左上5未见明显龋坏探及颊测近中牙周袋深度4mm 中4mm 远中5mm 叩痛（+—）松动（3）龈退缩至龈下3mm 附着丧失5mm X—ray:牙槽骨吸收至根长2/3 初步诊断：慢性牙周炎 下牙列缺损 右上7慢性牙髓炎 左上2中龋 左下67重度磨耗 左下3错颌畸形 左上4经治牙
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
信息管理与信息系统（医学）专业 《病案信息》期考试题(A卷)（开卷） （本试卷正文共页） 考试日期：2012年12月9日 考试时间：120分钟 班组姓名学号 （为了使你的成绩统计无误，请按以上内容认真、正确填写）题项得分评卷者 一、单项选择题 （50分） 机器阅卷考试中心 二、简答题（30分）1 2 3 4 5 6 三、综合题（20分） 合计 统分者
一、单选题（每题1分，共50分。下列各题四个选项中，只有一个选项是正确的，请将正确选项涂写到答题卡相应位置上，答在试卷上不得分。） A 1．我国现代病案管理始于（）年。P11 A．1921年B．1922年C．1920年D．1923年 A 2．我国病案库房保存的标准为（）p63 A．温度标准为14~20度，相对湿度为45%~60%。 B．湿度标准为14~20度，相对湿度50%~70%。 C．温度标准为20~25度，相对湿度为45%~60%。 D．温度标准为20~25度，相对温度为45%~60%。 (温度标准为14-24度，相对湿度45-60度) B 3．我国医疗机构现在执行的是哪一年卫生部颁发的修订后的国家病案首页填写标准（）。P88 A．2000年B．2001年C．2002年D．1990年 A 4．无菌手术切口感染率对于二、三级医院的分级管理标准值为（）p174 A．≤0.5%B．<1% C．>0.5% D．≤1% A 5．合格病案评分标准是（）分。P141 A．≥75分B．>60分C．≥70分D．≥65分 A 6．以下哪种随诊多用于医院的医技科室，对已经作出的诊断进一步核实，以辨明诊断正确度。P109 A．诊断性随诊B．观察疗效性随诊C．预防性随诊D．保健性随诊 C 7．以下哪个指标不是反映治疗质量的指标？（）p162 A．治愈率B．好转率C．死亡率D．病死率 C 8．我国自（）年将ICD-10作为新的国家疾病分类与代码标准。P228 A．1987年B．1995年C．2002年D．2001年 A 9．我国统一使用的手术操作分类编码是（）。P285 A．ICD-9-CM-3B．ICD-10-CM-3 C．ICPM D．ICD-9-CM B 10．人类历史每一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，建于哪一年？P10 A．1899年B．1897年C．1900年D．1888年 C 11．2002年4月4日国务院颁发的（），第8条明确规定：医疗机构应当国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。P15 A．《医疗机构病历管理规定》B．《医师法》C．《医疗事故处理条例》D．《医院工作制度》 A 12．我国医院病床与病案管理人员的合理配比不应少于（）。P17