脑胶质瘤诊疗规范（完整版）
一、概述
脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。
我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。
脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。
脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等1，2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。
脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（GBM）术后放疗联合替莫唑胺（TMZ）同步并辅助化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。
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INC国际神经外科医生集团，致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对高端人群及疑难手术病例，提供更好的诊疗和手术方案。 低级别胶质瘤化疗方案
在2014年RTOG 9802的成熟结果中，三期放射治疗低级别胶质瘤伴或不伴丙卡巴嗪、CCNU和长春新碱(PCV)的研究已经发表。这个试验,由RTOG NCCTG合作,ECOG,和SWOG合作组,随机所谓高危患者(定义为40岁以上的和/或小于总切除)放射治疗和放射治疗的54 Gy之间紧随其后6个周期的PCV化疗放疗þPCV。结果是一个引人注目的和临床放射治疗后显著增加总生存期(OS)þPCV。2015年，EORTC进行了更多类似的试验，并报道了更多的结果。该试验在放疗(50.4 Gy)和替莫唑胺(temozolomide)之间随机分配患者，并报告在结果上没有总体差异。这项试验还很不成熟，OS数据还没有报告。不过,这两个试验的结果符合的发现在四个试验报告未分化神经胶质瘤:这两个试验在未分化oligodendroglial PCV化疗肿瘤(RTOG9402和EORTC 26951),德国NOA-4试验相比化疗temozolomide (PCV)放疗)和另一个RTOG试验报告在2015年ASCO相比,间变性星形细胞瘤辅助化疗与CCNU或BCNU temozolomide。
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INC国际神经外科医生集团，致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对高端人群及疑难手术病例，提供更好的诊疗和手术方案。 在2015年ASCO上，更多的数据包括分子分析来自EORTC 22033，欧洲试验替莫唑胺与放疗(50.4 Gy)在一个类似的高风险低级别患者人群。随机接受化疗的患者接受大剂量密集替莫唑胺方案，服用3周(每日替莫唑胺剂量75
mg/m2)，休息1周，最长12个月。该试验对于OS仍然是不成熟的，仅报道了PFS。
伴高危因素的低级别脑胶质瘤患者辅助治疗策略的选择
霍伟康;桂小娟
【摘 要】目的 探讨在伴高危因素的低级别脑胶质瘤(LGGs)的辅助治疗中,放射治疗和化学药物治疗(放化疗)联合治疗的意义.方法 93例术后伴有高危因素的低级别胶质瘤LGGs患者作为研究对象,随机分为对照组(20例)、化疗组(28例)、放疗组(21例)及联合治疗组(24例).对照组不处理,化疗组采用替莫唑胺(TMZ)化疗,放疗组采用单纯放疗治疗,联合治疗组采用放化疗联合治疗,比较四组患者术后无进展生存期(PFS)时间.结果 对照组、化疗组、放疗组、联合治疗组PFS分别为(36.250±1.430)、(48.652±3.305)、(46.588±2.257)、(56.100±2.862)个月,平均PFS为(47.539±1.571)个月,四组患者PFS比较,差异有统计学意义(P<0.05);化疗组、放疗组、联合治疗组的PFS和对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);联合治疗组PFS明显长于化疗组、放疗组,差异有统计学意义(P<0.05);放疗组PFS与化疗组比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 放化疗联合比单独放疗或者化疗可进一步提高患者的PFS.
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2018(013)017
【总页数】3页(P6-8)
【关键词】伴高危因素的低级别脑胶质瘤;放疗;化疗;放化疗联合治疗;无进展生存期
【作 者】霍伟康;桂小娟
【作者单位】518100 南方医科大学深圳医院神经外科;518100 南方医科大学深圳医院神经外科 【正文语种】中 文
在颅内原发恶性肿瘤中胶质瘤最为常见,在世界卫生组织(WHO)分类中将其分为四级,其中Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤 (low-grade gliomas,LGGs),Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤 (highgrade gliomas,HGGs)［1］。对于高级别胶质瘤的术后辅助治疗,目前已达成共识,需要进行进一步化疗及放疗。对于WHOⅠ级的胶质瘤,因其具有较低的增殖潜能,被认为是良性肿瘤,可通过单独手术治愈,无需放疗及化疗。WHOⅡ级的胶质瘤,根据其起源分为:星形细胞起源、少突胶质细胞起源及混合型胶质瘤。其手术后的辅助治疗,目前仍有相当大的争议,目前多数人倾向对具有高危因素的LGGs患者进行术后的辅助治疗。LGGs的高危因素有［2, 3］：①年龄≥40岁。②星形细胞瘤组织亚型。③肿瘤最大直径≥6 cm。④肿瘤跨过中线。⑤手术前存在神经功能缺失(不包括单纯癫痫发作)。将LGGs患者分为低危组和高危组,≤2个高危因素的为低危组,≥3个高危因素的为高危组。低危组LGGs中位生存时间7.72年,高危组LGGs中位生存时间3.2年。近年来,伴随分子病理学进展,IDH1/2野生型、无1p19q联合缺失在最新的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中也被认为是高危因素。对于这些伴有高危因素的LGGs,术后应该采取TMZ化疗、放疗亦或是联合放化疗,目前尚无统一标准,造成困惑。本文通过回顾性分析2011年1月～2015年1月南方医院的伴高危因素的LGGs患者93例,探讨单纯放疗、TMZ化疗及放化疗联合治疗对患者术后无进展生存期(progression free survival
一文深度读懂低级别胶质瘤的治疗、预后、复发、恶化
低级别胶质瘤的手术时机怎么选？术后是否需要放化疗？什么情况容易恶化为高级比胶质瘤？预后生存期如何？有哪些争议？一文深入解读，一探究竟。
低级别胶质瘤(low-grade glioma，LGG)是一类不常见的、WHO分类为I和II级的、原发的中枢神经系统肿瘤。通常处于非活动状态，但是不少肿瘤最终会演变成致命性的高级别胶质瘤。由于此类肿瘤具有漫长的无症状自然史，对那些病灶局限、症状不多的病人，到底是给予积极的还是延迟的治疗；以及术后放疗和化疗的时机等均无定论。本文将从手术，放疗和化疗三个方面对LGG的治疗进行综述，以期寻找出最适合病人的个体治疗方案。这里提及的LGG仅仅涵盖弥漫性星形细胞瘤，少枝星形胶质瘤和少枝胶质瘤。
本文内容纲要：
1. 手术 1.1手术时机 1.2切除程度
2. 术后治疗 2.1 放疗的时机 2.2放疗剂量 2.3化疗
3. 低级别胶质瘤复发 3.1 放疗 3.2 化疗 4. 支持疗法
5. 治疗后的随访观察
6. 预后自然史
7. 总结
1 手术
对于拟诊的LGG，手术切除能够提供组织学和分子学诊断，同时还兼具治疗作用
1.1 手术时机
肿瘤较大或有广泛的神经系统症状者，通常需要立即手术切除肿瘤。肿瘤较小以及症状轻微的病人，究竟是立即切除还是延迟手术，仍存在争议。很多研究者倾向于在确诊为LGG后，做安全范围内的最大切除。文献回顾发现，此方法能够提高患者的生存期。另一种替代方案就是对那些无症状或症状轻微的病人，予以保守治疗。一旦病人影像学上出现肿瘤进展，如难治性癫痫发作、进行性神经系统损害或影像学显示已经转化为高级别胶质瘤时，再进行手术切除或者其它治疗方法[。
来自挪威的一组回顾性队列研究就早期手术和延迟手术对LGG病人预后的影响进行比较后发现，拟诊为LGG的病人共153例，一个中心的部分病人施以早期最大安全范围的切除(86%的病人)，另一个中心的部分病人倾向于诊断性活检和观察随访(71%的病人；最终50%的病人施行了肿瘤手术切除)；随访结果显示，和延迟手术的病人相比，肿瘤早期手术切除人群的生存期较高(5年生存率分别为74%和60%)。然而，生存期提高的好处最有可能反应出此种人群较高的手术切除率(89%对比50%)而不是手术的时机。
