电子医嘱处理流程

电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。

护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。

第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。

第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。

医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。

二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。

第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。

抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。

系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。

第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。

2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。

静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。

3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。

5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。

医嘱处理流程
医嘱处理流程
1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱.
2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给7-3班，7—3班必须与电脑医嘱查对后备药，护理班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，护理班与电脑医嘱查对后方可执行.
4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或停止相应的医嘱。

5、转账。

6、打印化验单条形码，准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食；留尿标本，嘱明晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内.
7、打印医嘱单。

8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏.
注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下误.
流程：临时医嘱护理部分：护理班核对、执行
∣治疗部分：7-3班核对、备药→护理班核对、执行
↓
长期医嘱护理部分：护理班核对、执行
治疗部分：7-3班核对、备药→护理班核对、执行
↓
转抄：治疗单、护理单→ 转账→ 打印化验单条形码→ 打印医嘱单→ 从头再核对当日医嘱。

主班护士处理医嘱流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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主班护士处理医嘱的第一步是审核医嘱。

医嘱处理流程：；1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、；2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印；3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写；4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理单上，或停止；5、转账；6、打印化验单条形码，准备相应的标本容器，向病人；7、打印医嘱单；8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗；注意：执行卡能打印医嘱处理流程：1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写(打印)的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给8-4班，8-4班必须与电脑医嘱查对后备药，责任护士再次核对后方可执行。

3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理单上，责任护士与电脑医嘱查对后方可执行。

4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理单上，或停止相应的医嘱。

5、转账。

6、打印化验单条形码，准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食;留尿标本，嘱明晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

7、打印医嘱单。

8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏。

注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下错误。

流程：临时医嘱护理部分：责任护士核对、执行∣治疗部分：8-4班核对、备药→责任护士核对、执行↓长期医嘱护理部分：责任护士核对、执行治疗部分：8-4班核对、备药→责任护士核对、执行↓转抄：治疗单、护理单→ 转账→ 打印化验单条形码→ 打印医嘱单→ 从头再核对当日医嘱电子医嘱处理流程：1、住院医嘱处理流程：医嘱管理↓护士站医嘱管理↓医嘱核对↓选定病人↓查询↙↘长期医嘱临时医嘱↓保存↓核对无误后，需打印的“√”↙↘医嘱分解（长期发送）临嘱保存即发送↓ ↓药品与非药品分别保存打印↓ ↓打印双人核对后执行↓ ↓双人核对后执行↙二、出院医嘱处理流程：↘总对：临时医嘱、长期医嘱医嘱管理↓ 护士站医嘱管理↓ 医嘱核对↓选定病人↓ 查询↓ 临时医嘱↓ 核对无误后保存↓ （查数）查询统计↓ 住院患者费用综合查询↓ 确认无多收、漏收后↓ ↓ 无出院带药有出院带药↓ ↓ 选定病人出院带药（中药、西药）↓ ↓ 出院登记打印出院带药单↓ ↓保存病房管理↓ ↓打印出院通知单选定病人↓出院登记↓保存↓打印出院通知单三、口头医嘱的执行流程医师下达口头医嘱→ 抢救急危患者时↓执行护士向医师大声复诵一遍↓经医护双方核查确认无误↓执行医嘱→ 如有疑问须询问清楚再执行↓留下安瓿以便查对→ 在“抢救用药记录本”（放在抢救车内）上记录药物名称、剂量、用法、时间，其它紧急处置可记录在护理记录中。

护理工作流程（6）
医嘱查对与处理流程
一、护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰。

二、认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、吋间、给药方法）。

三、分不同内容对电子医嘱进行处理（如口服给药、静脉给药等）。

四、核对并打印执行单，交执行护士进行处理。

五、文字和电子医嘱，都必须每班进行查对，并签字确认、存档2周。

六、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。

并记录执行时间，执行者签名。

七、抢救患者时, 医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍, 医生确认后执行。

抢救结束后督促医生及时补开医嘱，安瓶保留至抢救结束，已备记录。

八、执行医嘱后,认真观察疗效与不良反应，作好记录。

处理医嘱工作流程（双人）一、根据医师医嘱本登记，找病历夹。

二、按照先急后缓，先临时后长期的原则处理医嘱。

三、医嘱录入者：鼠标单击“病房护士站”后出现对话框，输入已备案的用户名及口令，进入病房医嘱处理程序。

单击鼠标左键，选定要录入医嘱的床号，在该病人床号处单击鼠标右键，选定医嘱，单击鼠标左键，进入医嘱录入界面。

1、录入新医嘱：单击“新增”，进入编辑界面，选择“长期”“临时”，医嘱类别、医嘱录入时间、医嘱内容（输入汉语拼音首字母）、药品剂量、途径、频次、执行时间，计价方式、开医嘱医师、下一个，光标回到“长期”“临时”处，录入下一个医嘱。

医嘱全部录入完毕，存盘，单击“校对”，另一人检查准确无误后，单击“确认”，输入另一人用户名、口令，确认，医嘱录入完毕。

2、停止医嘱：进入医嘱录入界面后，选择要停止的长期医嘱，单击“停止”，出现“确认停止下列医嘱对话框”，另一人查对要停止的医嘱内容，无误后，选择停止医嘱时间、停止医嘱医生姓名，单击“确认”，输入另一人用户名、口令，单击“确定”，该医嘱即停止。

3、摆药单生成：如有临时急用药品，需生临时摆药单。

退出医嘱处理程序，单击“摆药单生成”出现对话框，选择针剂（或口服）摆药单、床号、临时（或长期），单击“查询”，核对无误后，单击“生成”，摆药单即生成，记录摆药单号，根据摆药单号去药房取药。

4、打印执行单：如有单日执行的治疗，要打印临时执行单。

退出生药程序，单击“分类执行单”，选择执行时间、输入床号、选择长期（或临时），单击“查询”，核对无误后，单击“打印输液卡”，插入纸张后，打印完成。

最后双人核对签名。

四、辅助主班：与医嘱录入者同步，抄写治疗小卡片、登记临时医嘱并通知责任护士。

登记口服药本、停止针剂药疗，并通知治疗室护士，核对微机录入的医嘱。

医嘱处理完毕，根据登记，改治疗室的治疗小卡片、输液单及病人床边的输液卡。

五、医嘱全部处理完毕，生成总的摆药单（包括针剂和口服药单），以便取回明日的治疗用药，备用。

医嘱查对和处理步骤
1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理标准，先临时、后长久，先誊录（打印）后实施标准处理医嘱。

2、将医嘱诊疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，录入电脑后打印输液卡（注射卡）后交给诊疗班，诊疗班需和主班共同查对医嘱后备药，责任护士再次查对后方可实施。

3、将医嘱护理部分如：吸氧或停氧、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理实施单上，责任护士和主班共同查对后方可实施。

4、主班将长久医嘱誊录到诊疗单或护理单上，或在诊疗单或护理单上停止对应医嘱。

5、主班电脑录入多种检验、检验申请单后，由责任护士向病人通知留取标本注意事项：如次晨抽闲腹血，嘱22：00以后禁食水；留尿标本者，嘱次晨7：00左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

6、记账。

灵川县中医医院
医嘱核对及处理流程
1．医生下达医嘱后，办公班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先抄写(打印)后执行的原则处理嘱。

2．将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，录入电脑后打印输液卡（注射卡）后交给责任班，责任班必须与办公班共同查对医嘱后备药，责任护士再次核对后方可执行。

3．将医嘱的护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班共同查对后方可执行。

4．办公班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或在治疗本或护理本上停止相应的医嘱。

5．办公班电脑录入各种检查、检验申请单后，由责任护士向病人告知留取标本的注意事项：如次晨抽空腹血，嘱22:00以后禁饮食;留尿标本者，嘱次晨7：00左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

6．记账。

流程：
医生下达电子医嘱→护士点击“医嘱审核”并仔细查对→点击“核对执行”→对医嘱治疗部分：点击“生成处方”，打印输液卡，责任班核对、备药及执行→对护理部分：转抄护理本，责任班核对、执行→记费→打印医嘱执行单
护理部
二○一四年九月
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电子医嘱管理办法在当今数字化医疗的时代，电子医嘱已成为医疗机构提高医疗质量、保障患者安全和提升工作效率的重要手段。

为了规范电子医嘱的使用，确保其准确、安全、有效，特制定本电子医嘱管理办法。

一、电子医嘱的定义与适用范围电子医嘱是指医务人员在医疗活动中，通过医疗机构信息系统录入的医疗指令，包括诊断、治疗、护理、用药等内容。

本办法适用于我院所有使用电子医嘱系统的科室和医务人员。

二、电子医嘱的录入与审核1、医务人员应经过相关培训并考核合格后，方可获得电子医嘱录入权限。

录入医嘱时，必须严格按照医疗规范和操作流程进行，确保医嘱的准确性和完整性。

2、医嘱内容应清晰、明确，避免模糊不清或歧义的表述。

对于特殊医嘱，如高风险药物的使用、手术医嘱等，应进行详细的说明和标注。

3、录入完成后，医嘱需经过上级医师或具有审核权限的人员审核确认后方可生效。

审核人员应认真核对医嘱的内容，如有错误或疑问，应及时与录入人员沟通并修正。

三、电子医嘱的执行与跟踪1、护士在接收到电子医嘱后，应按照医嘱的要求及时、准确地执行。

执行过程中，应严格遵守三查七对制度，确保患者的安全。

2、对于需要特殊处理的医嘱，如输液速度的调整、药物过敏试验等，护士应严格按照操作规程进行，并做好相应的记录。

3、执行后的医嘱应在系统中进行标记，以便跟踪医嘱的执行情况。

如医嘱未能按时执行，应及时查明原因并采取相应的措施。

四、电子医嘱的修改与撤销1、电子医嘱一旦生成，原则上不得随意修改。

如确需修改，应由原录入人员提出申请，并注明修改原因，经上级医师或审核人员同意后方可进行。

2、对于已执行的医嘱，如因特殊情况需要撤销，应按照相关规定进行审批，并在系统中做好记录。

3、对修改和撤销的医嘱，应保留原医嘱的痕迹，以便追溯和查询。

五、电子医嘱的存储与备份1、电子医嘱应按照规定的格式和时间进行存储，确保数据的完整性和准确性。

存储介质应具备足够的容量和安全性，防止数据丢失或泄露。

2、定期对电子医嘱数据进行备份，备份数据应存储在异地的安全设备中，以防止本地数据遭受灾害或故障时丢失。

电子医嘱管理办法在当今数字化医疗的时代，电子医嘱作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者安全、提升医疗效率具有至关重要的作用。

为了规范电子医嘱的使用和管理，确保其准确、安全、有效地服务于医疗过程，特制定以下电子医嘱管理办法。

一、电子医嘱的定义与范围电子医嘱是指医务人员在医疗活动中，通过医疗机构信息系统录入的医疗指令，包括药物医嘱、治疗医嘱、护理医嘱、检查检验医嘱等。

二、电子医嘱的录入与授权1、录入人员只有具备相应资质和授权的医务人员，如医师、护士等，方可录入电子医嘱。

2、授权管理医疗机构应建立严格的授权机制，根据医务人员的职称、岗位和专业能力，赋予其相应的电子医嘱录入权限。

3、培训与考核在授予录入权限之前，医务人员需接受系统的培训，熟悉电子医嘱系统的操作流程和规范，并通过考核。

1、准确性电子医嘱的内容应准确无误，包括患者信息、医嘱类型、药品名称、剂量、用法、频次、执行时间等。

2、完整性医嘱应包含必要的信息，如诊断依据、治疗目的、注意事项等，以便于执行和后续的医疗决策。

3、规范性医嘱的表述应符合医学术语规范和医疗机构的内部规定，避免使用模糊、歧义的语言。

四、电子医嘱的审核与确认1、审核机制电子医嘱录入后，需经过上级医师或护士长的审核确认，确保医嘱的合理性和安全性。

2、审核要点审核人员应重点关注医嘱的适应证、禁忌证、药物相互作用、治疗方案的可行性等。

3、审核记录审核过程和结果应在系统中留有记录，以备追溯。

1、执行安排护士等执行人员应根据医嘱的要求和时间安排，及时、准确地执行医嘱。

2、执行记录执行过程应在系统中进行记录，包括执行时间、执行人、执行情况等。

3、跟踪与反馈对电子医嘱的执行情况进行跟踪，如发现问题或异常，应及时反馈给相关医务人员进行处理。

六、电子医嘱的修改与撤销1、修改条件只有在符合医疗规范和法律法规的情况下，方可对电子医嘱进行修改。

2、撤销流程如需撤销医嘱，应遵循严格的流程，并在系统中记录撤销原因和操作人。

电子医嘱管理办法随着信息技术在医疗领域的广泛应用，电子医嘱系统已经成为医院医疗服务的重要组成部分。

为了规范电子医嘱的使用，提高医疗质量和安全，保障患者的合法权益，特制定本管理办法。

一、电子医嘱的定义和范围电子医嘱是指医务人员在医疗活动中，通过计算机信息系统下达的医疗指令，包括医嘱的开立、审核、执行、停止等全过程。

电子医嘱涵盖了药物治疗、检查检验、护理操作、手术安排等各类医疗服务项目。

二、电子医嘱的开立1、医务人员必须具备相应的资质和权限，才能在电子医嘱系统中开立医嘱。

新入职或转岗的医务人员，需经过培训和考核，获得授权后方可操作。

2、开立医嘱时，医务人员应遵循医疗规范和诊疗常规，结合患者的病情，准确、完整地填写医嘱内容，包括医嘱项目、剂量、用法、频次、执行时间等。

3、对于特殊药品、高风险诊疗项目等，应按照医院的相关规定，进行特殊审批和告知程序。

三、电子医嘱的审核1、上级医师应对下级医师开立的医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

审核过程中，如有疑问或需要修改，应及时与开立医嘱的医师沟通。

2、药师在调配药品前，应对医嘱中的用药部分进行审核，重点审查药物的适应证、用法用量、相互作用、禁忌证等，发现问题及时与医师沟通并纠正。

四、电子医嘱的执行1、护士和其他执行医嘱的人员，应严格按照医嘱的要求执行，并在执行后及时在电子医嘱系统中进行确认和记录。

2、在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在错误或疑问，应立即停止执行，并与医师沟通核实。

3、对于紧急情况下的口头医嘱，执行护士应在抢救结束后及时补录到电子医嘱系统中，并由下达医嘱的医师签字确认。

五、电子医嘱的停止1、当患者的病情发生变化或治疗结束时，医师应及时停止相应的医嘱。

2、停止医嘱时，应注明停止的原因和时间，并在电子医嘱系统中进行操作。

六、电子医嘱的记录和保存1、电子医嘱系统应如实记录医嘱的开立、审核、执行、停止等全过程，包括操作人员的姓名、操作时间、操作内容等。

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医嘱核对处理制度及处理流程（试行）
1、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生的纸质医嘱和录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。

2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。

3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士再次核对后方可执行。

4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。

5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

6、对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。

7、凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头或书面均交待清楚。

8、所有医嘱处理完成后，由办公班护士与责任班护士再次进行总查对并记录签名。

9、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

10、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱执行与确认制度”里的规定执行。

流程：
医生下达电子医嘱
对
单”
抄护理本上
东港市第二医院护理部
2016年6月。

电子病历的部分操作流程一、处理医嘱：1、核对发送长期医嘱→包括护士用法、次数、首日执行次数的修改→选中→发送。

2、核对长期医嘱费用→补收相关材料费、治疗费（接瓶费、输液费、皮试等）→选中→发送。

每个医嘱都必须将“核对发送长期医嘱”和“核对长期医嘱费用”发送后方算是完成处理医嘱的流程。

临时医嘱同上。

二、全区发送：打开随意一个电子病历病人的长期医嘱→选择发送中的全区发送→提示检查是否有新医嘱未处理，如果无选择退出/如果有则先处理医嘱→选择全部→确定→提示置全区发送标志→选择“是”即可全区发送。

三、皮试：PG、氨苄、TAT等要做皮试的药物，医生要在医嘱“是否皮试”一栏内注明（请注意提醒医生），这项医嘱要先执行，即先为病人做皮试，把皮试的结果在“是否皮试”一栏中输入后，方可发送成功，所以凡是长期医嘱要皮试的针剂，要请医生在临时医嘱多开一支，用于皮试。

四、各种退费、打印执行单、治疗单、办理入院、出院、安排床位、换床等均在旧系统的电脑内执行，新系统连接的打印机暂时只用于打印体温单、整体护理。

五、当天医生停的长期医嘱针剂在发送后要看账务查询，如果未收输液费、接瓶费的要在补记账中补收，出院查对时一定要仔细核对病人的手术费、材料费、治疗费。

六、体温单录入注意事项：1、各种书写要求及规范要与手写体温单一样；2、注意加体温单病人要抄出来，以便夜班次日测W、BP；3、病人出院打印体温单前，一定要检查清楚，将将漏画或错的项目修改好再打印体温单。

七、其它：1、病人出院后打印出来的护理记录交班下方有一栏是责任护士签名，由当天上责班的护士签名，如果无责班，则由主班护士签名。

2、出院病历的长期医嘱和临时医嘱由医生打印出来后，右下角有一栏是主管护士签名，由办理出院的护士签名。

3、入院评估及出院指导下方的签名待病人出院后打印出来后，由护士长签名。

请各护士在使用新系统期间，多看相关指引，心思细密一点，尽快熟悉各种流程。

遇到问题及时记录下来，向护士长或电脑维护员反映。