2016年护理质量监测指标手册
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目录
填表说明 .................... 2
护理质量监测指标 ............... 3
护理质量监测指标数据收集日报表 -1 ................ 7
护理质量监测指标数据收集日报表
-2 ........................ 19
导管统计表 -3 ..................................... 31
查对制度落实率数据收表 -4 ........................ 43
急救药品完好率统计表 -5 ............................ 55
急救器材完好率数据统表 -6 ........................ 79
护理质量监测指标月统计表 -7 ................... 91
护理质量监测指标月统计表 -8 ................... 92
护理不良事件统计表 -9 ............................. 93填表说明
护理质量监测手册， 按照四川省 “护理质量监测指标” ， 结合我院实际，建立了我院 20 项护理质量监测指标。
1、护理质量监测指标编号 1、2、 3、18、 19 为护理部
每年收集统计一次。
2、护理质量监测指标编号 4 至 13 为科室每月统计 1
次， 护理部每季度统计一次。
3、护理质量监测指标编号 14 至 17 每月科室统计一次。
4、护理质量监测指标编号 20 每季度或根据护理质控计
划进行统计
按收集报表要求进行统计。
6、护理质量监测指标数据收集报表
行检查 1 次，月底进行汇总统计。
7、护理质量监测指标数据收集报表
项目进行统计。 5、护理质量监测指标数据收集日报表 1、 2、3 为每日
4、5、 6 为每周进
7、 8 为每月按表的 8、护理质量监测指标数据收集报表
登记3
护理质量监测指标
编号 指标名称 指标定义及判断依据 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值
1
护患比 统计周期内提供服务的护士数量 与住院患者数量的比值 全院护士数与住 院患者 护患比=统计周期内提供服务的
护士数-住院患者数 某天在岗注册护士数；当天 住院患者数 护理部1次/年 达到国家 相关要求
2 普通病房护患比 统计周期内提供服务的普通病房 护士数量与普通病房住院患者数 量的比值 全院普通病房护 士及在普通病房 的住院患者 普通病房护患比=统计周期内提
供服务的普通病房护士数量一普
通病房住院患者数 某天普通病房在岗注册护士
数；当天普通病房住院患者 数 护理部1次/年 > 0.4
3
手术室间护比 统计周期内提供服务的在岗注册 手术室护士人数与手术间数量的 比值
手术室 手术间护比=提供服务的在岗注
册手术室护士人数-手术间数量 某天手术室在岗注册护士 数；现场查看医院手术间数 护理部1次/年 > 3
4 入院6小时跌倒/ 坠床风险评估率
（% 患者入院6小时内完成跌倒/坠 床风险评估人数与住院患者人数 的比值
所有住院患者 跌倒/坠床风险患者入院 6小时 评估率（% =患者入院6小时内 完成跌倒/坠床风险评估例数* 抽查患者总例数X 100% 现场随机抽查住院患者 6 小时内跌倒/坠床风险评 估例数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 100%
5 住院患者跌倒/坠
床发生率（％0） 患者在住院期间发生跌倒/坠床 的人数与住院患者总床日数的比 值。跌倒是指突发、不自主的、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面上。按国际疾病分类
（ICD10）对跌倒的分类，包括 以下两类：①从一个平面至另一 个平面的跌落；②同一平面的跌 倒。 所有住院患者 住院患者跌倒/坠床发生率（％o）=
跌倒/坠床发生人数-住院患者总
床日数X 1000% 1. 根据不良事件上报或护理 病历筛查跌倒/坠床人数；
2. 统计同期全院患者住院总 床日数，总床日数=每月第一 天住院人数+当月每天住院人 数 护理部1次/季度
临床科室1次/月 指标下降
4
编号 指标名称 指标定义及判断依据 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值
6
住院高风险患者跌
倒/坠床发生率
（%0） 住院期间发生跌倒/坠床的高风 险患者人数与高风险患者人数的 比值；判断依据：1.跌倒/坠床高 风险是指具有跌倒史、步态问题 或使用辅助装置、服用相关药物、 精神状态异常、尿频或经常如厕 或其它危险因素等患者；2.使用 跌倒风险评估量表得分》 4分的患
者 住院跌倒/坠床
高风险患者 高风险患者跌倒/坠床发生率（%
=高风险患者跌倒/坠床发生人数
-评估属高风险患者总床日数X
1000% 1. 根据不良事件上报或护理
病历筛查跌倒/坠床人数；
2. 根据护理病历或统计评分
跌倒》45分存在跌倒/坠床高 风险人数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 指标下降
7 住院患者跌倒/坠 床伤害程度率（分 别统计各级占的比
例）（% 在住院期间发生H级-W级伤害的 跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患 者人数的比值。0级：事件在执行 前被制止；I级：事件发生并已执 行，但未造成伤害；H级：轻微伤 害，生命体征无改变，须进行临床 观察及轻微处理（发红、擦伤、淤 青）；山级：中度伤害，部分生命 体征有改变，须进一步进行临床观 察及轻微处理（包扎、缝合、止血 治疗）；W级：重度伤害，生命体 征明显改变，须提升护理级别及进 行紧急处理（骨折、需手术、住院 或延长住院）；V级：永久性功能
丧失（肢体功能障碍、脑伤）；W
级：死亡（造成患者死亡） 住院患者或咼风 险患者 住院患者跌倒/坠床伤害率=有且 级-W级伤害的跌倒/坠床人数* 跌倒/坠床总人数X 100% 1. 根据不良事件上报或护理
病历筛查有H级-W级伤害的
跌倒/坠床人数
2. 跌倒/坠床总人数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 指标下降
8 入院6小时压疮风
险评估率（% 患者入院6小时内完成压疮风险
评估人数与住院患者人数的比 值；压疮危险因素评估表： Braden
压疮危险因素评估表 所有住院患者 入院6小时患者压疮风险评估 率（% =患者入院8小时内完 成压疮风险评估人数*抽查患 者总人数X
100% 现场随机抽查住院患者 6 小时内压疮风险评估例数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 100% 编号 指标名称 指标定义及判断依据 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值
9 住院患者压疮
发生率（％0） 住院期间发生一处或多处压疮的 患者人数与住院患者总床日数的 比值 所有住院患者 住院患者压疮发生率（％0 ）= 有一处或多处压疮的患者人数 -患者住院总床日数X 1000%o 1. 根据不良事件报表或护理 病历筛查压疮发生人数
2. 统计同期全院患者住院总 床日数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 指标下降
10 高风险患者压疮发
生率（% 住院期间发生压疮的高风险患者 人数；采用Braden压疮危险因素评 估表，分值属高风险患者。 所有住院高风险
患者 高风险患者压疮发生率（% = 高风险患者发生压疮人数* 评估属高风险患者总床日数X
1000% 1. 根据不良事件报或护理病
历筛查入院时 Barden评分
< 12分发生压疮患者人数
2. 统计同期入院时Barder 评分w 12分的存在压疮高 风险患者人数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 指标下降
11 住院患者手术室压 疮发生率（% 指患者在接受手术过程中局部组 织受压导致压疮的患者人数与手 术患者人数的比值 所有手术患者 患者手术室压疮发生率（% = 有一处或多处压疮的手术患者 人数*住院手术患者总人
数X 100% 1. 根据不良事件报或护理 病历筛查手术室压疮发生 人数
2. 统计同期手术患者人数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 指标下降
12 入院2小时ADL评 估率（按照护理分
级）（% 采用ADL评估量表2小时内完
成ADL评估的患者人数与住院患
者数的比值 所有住院患者 入院患者2小时ADL评估率 （% =入院2小时内完成评估 的患者人数*抽查患者总人数
X 100% 1.根据护理病历筛查或信 息系统统计某天住院患者 2小时内完成ADL评估人 数2.从信息系统获得当 天住院患者人数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 100%
13 住院患者疼痛
评估率（% 疼痛评估量表：面部表情疼 痛评分量表 所有住院患者 住院患者疼痛评估率（% =单 位时间内完成疼痛评估患者数 ♦抽查患者总人数X 100 % 现场随机抽查住院患者单 位时间内完成疼痛评估例 数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 指标上升
14 给药差错/错误发
生率（％0 ）或发生
例数（例） 药物使用过程中发生的任何药物 错误事件，包括：调配错误、发 药错误、给药错误（给药时间、 给药途径、给药方法、滴速等） 所有使用药物治
疗的住院患者 给药差错/错误发生率（％o ）= 患者使用药物错误发生例数* 住院患者人数X 1000%;
或：患者使用药物错误的发生 例次/月 1. 根据不良事件上报筛查 给药错误发生次数
2. 统计同期住院患者总数 1次/月 发生率或
例次下降
编号 指标名称 指标定义及判断依据 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值
15 插管患者非
计划拔管率/
例次（％0） 非计划拔管是指停留管道的患者，未达 到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱 岀。 所有置管（胃管、
气管插管、中心静
脉导管、引流管、
尿管）的患者 非计划拔管发生率（％ ）=置管患者
非计划拔管例次* 导管留置总日数 X
1000%或：置管病人非计划拔管例 次/月 1. 根据不良事件上报筛查非计划拔 管例次
2. 计算同期全院患者留置管导的总
床日数 1次/月 指标或例
次下降
16 留置导尿管 所致泌尿系 感染发生率
（%0） 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌尿系统感染；
1. 有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，
细菌数》105CFU/ml
2. 无症状菌尿症：无尿路感染症状、体
征，尿培养阳性，细菌数》105CFU/ml。
（等级评审要求） 所有使用导尿管
的住院患者 留置导尿管所致泌尿系感染发 生率（％ ）=使用导尿管患者中 泌尿道感染人数* 患者使用 导尿管总床日数X
1000% 1. 根据不良事件上报或病历记录筛 查使用导尿管中泌尿系感染发生数
2. 计算同期全院患者使用导尿管的 总床日数 1次/月或
1次/季度 指标下降
17 出院患者 满意度（% 患者对护理服务的满意情况；采用原卫 生部住院患者体验与满意度调查问卷 所有岀院患者 1. 回答问卷最后一个条目“护理总 体满意度”的平均分（满分 100 ）
2. 其他每个条目满意度以“满意、 一般、不满意”人数占比 1. 设立意见箱
2. 当天岀院的患者问卷调查
3. 对出院后患者电话随访 1次/月 指标上升
18 护士
满意度（% 护理人员对护理工作满意情况；采用原
