2019年-分化型甲状腺癌规范化诊治-PPT精选文档

5有甲状腺癌家族史第40页共63页dtc术后tsh抑制治疗的作用和副作用第41页共63页tsh的一般认识一方面叐下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素trh另方面又叐到t3t4反馈性的抑制性影响二者互相拮抗它们组成下丘脑腺垂体甲状腺轴第42页共63页tsh不tshrtsh通过不甲状腺细胞膜上的tsh叐体tshr结合促进甲状腺激素的分泌提高甲状腺的摄碘能力幵促进甲状腺激素的合成释放对甲状腺组织的生长分化等起着非常重要的作用
对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制 治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量 ，平均约为1.5～2.5 μg/kg/d；老年（尤 其年龄 80岁以上）患者中，达到TSH抑制的LT4剂量较年轻人低20%～30%。
以体重60KG为例，90～150μg/d
L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病 情况而异。以甲状腺已完全清除者为例 ：年轻患者直接启用目标剂量；年龄50 岁以上的患者，如无心脏病及其倾向， 初始剂量50 μg/天；如患者有冠心病或其 它高危因素，初始剂量为12.5～25 μg/天 ，甚至更少，增量更缓，调整间期更长 ，并严密监测心脏状况。
DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副 作用
TSH的一般认识
腺垂体分泌TSH
一方面受下丘脑分泌的促 甲状腺激素释放激素 ( TRH ) 的促进性影响
另方面又受到T3、T4反馈 性的抑制性影响，二者互 相拮抗，它们组成下丘脑腺垂体-甲状腺轴
TSH与TSHR
TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促 进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状 腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着 非常重要的作用。
TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。
TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症 相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者 ，这种关联性更加明确。TSH>2 mU/L时癌 症相关死亡和复发增加

（2）内放射治疗： 131I的射线（主要为β射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶
（肺、骨）。
治疗
2、内分泌治疗
甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临 床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分 化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。
病因 诱因
• 电离辐射；缺碘与高碘；癌基因及生长因 子；性别与激素；家族遗传因素。
病理（分类）
类型
发生率 年龄
乳头状腺癌 60％
轻
女
滤泡状腺癌 20％
中
恶性程度
低度恶性 中度恶性
转移
颈淋巴结转移 血行转移-肺骨
未分化癌
15％
老
高度恶性 早期淋巴结转移
血行转移-肺骨
髓样癌
7%
中度恶性
淋巴结转移
血行转移
诊断
辅助检查： 1） ECT检查提示为温结节(最多见)；热结节(腺瘤伴 甲亢)；冷结节(腺瘤囊变、出血)
诊断
辅助检查： 2）降钙素水平明显升高 （髓样癌）
甲状腺球蛋白测定
3）超声检查提示实性或囊实 性混合肿块者
诊断
辅助检查：甲状腺彩超
分级
超声波所见
Ⅰ 圆形或椭圆形的无回声区域
主要的肿瘤 囊肿，腺瘤
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败 也是伟大的，所以不要放弃，坚持 就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End

1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
分化型甲状腺癌临床指南解读
6
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露
凝
无
游
氛
，
天
高风Βιβλιοθήκη 景澈。7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来

已不推荐，但从随访角度可行131I治疗。
手术后行131I治疗的DTC患者，如 何评估肿瘤是否临床治愈？？
• 手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下 列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：
• ①没有肿瘤存在的临床证据。
• ②没有肿瘤存在的影像学证据。
• ③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状 腺床和床外组织摄取131I。
• ④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无 TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为 Tg<1ng/mL）。
DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副 作用
TSH的一般认识
➢ 腺垂体分泌TSH
➢ 一方面受下丘脑分泌的促 甲状腺激素释放激素( TRH ) 的促进性影响
➢ 另方面又受到T3、T4反馈 性的抑制性影响，二者互 相拮抗，它们组成下丘脑腺垂体-甲状腺轴
• 高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时 ，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患 者术后TSH抑制于0.1～0.5 mU/L即可使总 体预后显著改善，而将TSH进一步抑制至 <0.1 mU/L时，并无额外收益。
• 某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于 TSH的作用，对此类患者，即便将TSH 抑 制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。
• 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 • 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， • 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 • 3 女性多于男性，一般为2～4：1， • 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人
居多。
二 甲状腺癌的病因
• 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：
• 对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫 术已达成共识，建议行功能性清扫，在保 证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和 外形，严禁“摘果式”手术。

01
在手术过程中，医生应尽可能保护甲状旁腺，避免误切或损伤
。
甲状旁腺自体移植
02
对于无法原位保留的甲状旁腺，可以考虑进行自体移植，以维
持其功能。
术后监测
03
术后应密切监测患者的血钙、磷等指标，及时发现并处理甲状
旁腺功能减退。
放射性碘治疗相关并发症处理
唾液腺损伤
放射性碘治疗可能导致唾液腺损伤，出现口干、龋齿等并发症，可 以采取多饮水、使用人工唾液等措施进行缓解。
分化型甲状腺癌特点
分化良好
分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状 腺滤泡上皮细胞，主要包括乳头状癌 和滤泡状癌，其癌细胞分化程度较高 ，接近正常甲状腺组织。
生长缓慢
预后较好
尽管DTC属于恶性肿瘤，但其预后相 对较好。经过规范的治疗，大部分患 者能够长期生存。
DTC生长相对缓慢，早期症状不明显 ，因此许多患者在确诊时已进入中晚 期。
VS
诊断方法
包括体格检查、影像学检查（如超声、 CT、MRI等）和实验室检查（如甲状腺 功能检测、肿瘤标志物检测等）。其中， 超声检查是诊断甲状腺结节和分化型甲状 腺癌的首选方法，具有无创、便捷、准确 等优点。对于疑似恶性结节的患者，还需 要进行细针穿刺细胞学检查以明确诊断。
02 影像学检查在诊治中应用
RAS基因也是甲状腺癌中常见的突变基因之一， 其突变与甲状腺癌的发生和发展有关。
3
其他基因突变检测
除了BRAF和RAS基因外，还有RET/PTC、 PAX8/PPARγ等基因也与甲状腺癌的发生和发展 相关。
分子生物学标志物研究
microRNA标志物
microRNA是一类非编码小分子RNA，在甲状腺癌中发挥 着重要的调控作用，某些特定的microRNA可作为甲状腺 癌的诊断和预后标志物。

Diagnosis
• 下列表現者應警惕為甲狀腺癌：
（1）Male and children （2）Abruptly increase （3）Hoarseness or dyspnea
Diagnosis
（4） Scleroid and surface not smooth
（5） Poor activity （6） Lymph nodues and grass green
結節性甲狀腺腫病史或分化型甲狀腺癌多次手術 復發病史。 • 多伴淋巴結轉移。
Diagnosis
• 症狀：多數早期不明顯，注意聲嘶、腹瀉。 • physical examination： number ----solitary size----shape------circular or irregularly nodule texture------scleroid mobility -----Poor activity surface--------not smooth
• 占甲狀腺癌的10%-27.8%。 • 可見於任何年齡，多見於中年女性。 • 惡性程度較高，易發生遠處轉移，血行轉移為主
。 • 原發瘤一般較大，多為單側。 • 淋巴結轉移較遲發生。
Medullary carcinoma
• 占甲狀腺癌的3%-10%，易誤診為未分化癌。 • 病人多以甲狀腺腫塊就診，病程10天至20年不等。多數
患者無特殊不適，可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困 難等，少數有遠處轉移表現。 • 患者可有類癌綜合症（腹瀉、面部潮紅和多汗等）或其 他內分泌失調的表現。
Anaplastic carcinoma
• 高度惡性，占甲狀腺癌的3%-8%。 • 平均年齡60歲以上。 • 病情進展迅速為其最主要的臨床特徵。很快累及鄰近

根据患者的具体情况和肿瘤特征，制定个体化的监测方案，以更好地指导临床决策。
04
鉴别诊断与风险评估方法论述
良性结节与恶性结节鉴别要点
01
02
03
临床表现
良性结节一般生长缓慢， 无明显症状；恶性结节可 能生长迅速，伴有声音嘶 哑、吞咽困难等症状。
影像学检查
良性结节通常边界清晰， 形态规则；恶性结节可能 边界模糊，形态不规则， 伴有钙化等征象。
超声检查技术
包括二维超声、彩色多普勒超声、超 声造影等，可清晰显示甲状腺结节的 形态、边界、回声、血流等特征。
适应证
适用于所有疑似甲状腺结节的患者， 可作为首选影像学检查方法。
CT和MRI在评估中价值
CT检查
可显示甲状腺结节的钙化、与周围组织的关系以及淋巴结转移等情况，对于评估 结节性质有重要价值。
细针穿刺活检
通过细针穿刺获取结节组 织进行病理学检查，可以 明确结节的良恶性。
分化型甲状腺癌风险评估模型介绍
临床病理因素
包括肿瘤大小、侵犯范围、淋巴 结转移情况等，用于评估肿瘤的
恶性程度和预后。
分子标志物
如BRAF基因突变、TERT启动子突 变等，可以辅助诊断分化型甲状腺 癌，并预测肿瘤的侵袭性和预后。
分化型甲状腺癌特点
分化良好
分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状 腺滤泡上皮细胞，主要包括乳头状癌 和滤泡状癌，具有相对较好的分化程 度。
生长缓慢
淋巴结转移常见
DTC易发生淋巴结转移，尤其是颈部 淋巴结转移，但远处转移相对较少见 。
DTC通常生长缓慢，病程较长，早期 症状不明显，因此许多患者在确诊时 已进入中晚期。
未来发展趋势预测
随着基因组学和蛋白质组学等技术的 发展，未来有望发现更多与甲状腺结 节和分化型甲状腺癌相关的分子标志 物和靶点。

的恶性 肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性发 病率高于男性。除髓样癌外，多数甲状 腺癌起源于滤泡上皮细胞。
【病理分类】
▪ 按肿瘤的病理类型可分为： ▪ 1.乳头状腺癌 约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲
状腺癌的全部。多见于中青年女性，低度恶性， 生长缓慢，较早可出现颈淋巴结转移，但预后较 好。
【处理原那么】
▪ 手术切除是各种甲状腺癌的根本治疗方法，
并辅助应用核素甲状腺激素和放射外照射 等治疗：
▪ 手术治疗：手术范围和疗效与肿瘤的病理
类型有关，一般多行患侧腺体连同峡部全 部切除，对侧腺体大局部切除，并根据病 情及病理类型决定是否加含近部淋巴结清 扫或放射性碘治疗等。
▪ 内分泌治疗：甲状腺癌次全或全切除者应
▪ 送病人手术
术后医嘱
▪ 甲状腺外科术后一般护理常规 ▪ 接手术病人，予心电监护吸氧、全麻术后
护理常规、一级护理、术后禁食禁饮、颈 部负压引流管护理及指导、术后心理护理
▪ 手术护理记录、执行医嘱、术后用药指导、
生活护理、术后排便指导
术后第一天
▪ 甲状腺外科术后一般护理常规 ▪ 二级护理、生活护理、术后活动指导：自
放射外照射治疗：适用于未分化型甲状腺 癌，因其恶性程度高，开展迅速，常在 发病2到3个月后及出现局部压迫或远处 转移病症，故对该类病人通常以外放射 治疗为主，手术治疗仅为解除压迫病症。
【简要病史】
▪ 患者：梁金金，男，44岁，于入院前半年于长乐
市医院体检。甲状腺彩超示“1.双侧甲状腺下部 低回声团块〔增生结节瘤样变？MT待排除〕2.右 侧甲状腺下部低回声结节〔MT待排〕3.双侧甲状 腺多发结节。〔增生结节？局部结节瘤样变？〕。 门诊拟“右侧甲状腺癌〞8月29日收入院。完善相 关检查，8月31日在全麻下行“双侧甲状腺腺叶+ 峡部切除+左侧中央区淋巴结清扫术+喉返神经探 查术〞术后返回病房，予止痛、止吐、补液支持 对症。9月2号拔除引流管。术后伤口愈合良好， 于9月7日出院。

2019甲状腺结节诊治指南
2021/3/7
CHENLI
1
内容
1
概述
2
分类
3
诊断
4
治疗
5
小结
2021/3/7
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CHENLI
2
定义
❖甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异 常生长所引起的散在病变。
2021/3/7
3
分类
增生性结节 性甲状腺肿
囊肿
炎症性 结节
肿瘤性结节
2021/3/7
4
甲状腺结节的患病率
一般人群 中触诊的 检出率3%7%
超声引导下经皮无水酒精注射
对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效 不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿
可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理
❖ 甲状腺囊性或实性结节，经FNAB检查仍不能确诊 者，应重复行FNAB检查
❖ 重复FNAB检查仍不能确诊，尤其结节固定，较大 者，需手术治疗
2021/3/7
细针穿刺抽吸活检（FNAB）
直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB但如果存在下述 情况，可考虑超声引导下行FNAB：
✓ 超声提示结节有恶性征象 ✓ 伴颈部淋巴结超声影像异常 ✓ 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 ✓ 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 ✓ 18F-FDG PET显像阳性 ✓ 伴血清Ct水平异常升高
其它
经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿 刺标本行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突 变、RET/PTC重排等）检测。
治疗
• 恶性结节的处理 • 良性结节的处理 • 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 • 儿童甲状腺结节的处理 • 妊娠妇女甲状腺结节的处理

3、甲状腺结节的实验室检查：
促甲状腺激素（TSH）：低于正常值，恶性率降低 甲状腺球蛋白（Tg）：多种甲状腺疾病可引起升高 降钙素（Ct）： >100pg/ml提示甲状腺髓样癌
一、甲状腺结节
4、甲状腺结节的检查：
颈部超声：所有甲状腺疾病均应常规检查
甲状腺核素显像：直径>1cm且伴有TSH降低 CT、MRI：不优于超声 F-FDG PET：不能准确鉴别结节良恶性 细针穿刺抽吸活检（FNAB） ：敏感度83%
一、甲状腺结节
甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用
适用于：
结节直径>1cm，且伴有TSH降低的甲状腺结节 判断结节是否具有自主摄取碘功能
良恶性结节评估：
热结节绝大部分为良性，不需行NFAB检查 甲状腺癌核素扫描多为冷结节或凉结节， 很少为温结节，热结节罕见
一、甲状腺结节
其他影像学方法在甲状腺结节评估中的作用：
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131I治疗：用于结节伴甲亢
超声引导下无水酒精注射PEI 经皮激光消融术PLA 射频消融REA
注意： 治疗前需排除恶性 不建议常规使用非手术治疗
二、分化型甲状腺癌（DTC）
甲状腺癌分型： 乳头状癌PTC
>90%
滤泡状癌FTC
髓样癌MTC 未分化癌
注：PTC的高细胞型、柱状细胞、弥漫硬化型、实体亚型、 FTC的广泛侵润型及低分化DTC，复发率高，预后相对较差。
L-T4初次剂量（甲状腺全切），年轻人直接用目标剂量， >50岁无心脏病患者 50ug/d 有心脏病患者 12.5-25ug/d L-T4剂量调整： <1年 一次/4周 查TSH，稳定后次/2-3月 <2年 次/3-6月 <5年 次/6-12月 用法：早餐前空腹顿服