甲状腺癌外科规范化治疗

甲状腺癌诊疗规范（2018年版）——诊断与外科治疗篇文章来源：国家卫健委发布相关肿瘤诊疗规范（2018 版）。

引言甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

上期我们推送了甲状腺癌诊疗规范的诊疗技术和应用部分，本期我们继续为大家带来甲状腺癌诊疗规范的诊断与外科治疗部分。

分化型甲状腺癌的131I 治疗1、DTC 术后死亡危险分层及复发危险分层2009 年ATA 指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA 指南》进行了更新。

该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I 治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3 层。

利用这一分层系统指导是否对DTC 患者进行131I 治疗。

低风险分层PTC：符合以下全部。

1.无远处转移。

2.所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。

3.肿瘤未侵犯周围组织。

4.肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。

5.若行131I 治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。

6.合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤ 5 枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤ 0.2 cm）。

7.甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（< 4 处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有 BRAF V600E突变阳性，都属于低风险分层。

中风险分层符合以下任1 项。

1.镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。

2.侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。

3.伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。

4.若行131I 治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。

5.淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5 枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3 cm）。

甲状腺癌诊疗规范（完整版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。

不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。

DTC生物行为温和，预后较好。

ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。

MTC的预后居于两者之间。

二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC 或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。

（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。

规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇本课件是甲状腺手术操作指南，旨在提高住院医师视野，提高手术操作规范性。

本文是首都医科大学附属友谊医院普通外科赵宁主任亲笔撰写，由四篇课件组成。

第一篇：规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇（发表时间：2018年12月21日）第二篇：规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征（发表时间：2018年12月28日）第三篇：规范化甲状腺手术操作指南（三）——手术技巧（发表时间：2019年1月3日）第四篇：规范化甲状腺手术操作指南（四）——手术并发症（发表时间：2019年1月11日）本课件包含大量图片、视频，希望对大家有帮助本文是规范化甲状腺手术操作指南第一篇——开篇，为赵宁主任主刀的甲状腺腺叶切除术，文字总量2112字，视频时长为14分。

使大家有一个初步概念。

赵宁主任首都医科大学附属北京友谊医院外科教研室常务副主任，外科住院医师规范化培训基地教学主任，普通外科副主任医师。

主要专业方向为甲状腺和甲状旁腺外科，每年主刀甲状腺手术300例，在全腔镜甲状腺手术、术中神经监测、甲状旁腺保护等方面有深入研究。

同时，常年致力于住院医师规范化培训、手术技能训练、外科学理论考试等工作，主持多项相关课题、参编多部书稿，曾获得首都医科大学优秀教师奖。

主要社会任职有：中国研究型医院学会甲状腺专委会委员兼青委秘书长，中国医师协会外科分会甲状腺专委会中青年委员，北京微创医学学会理事兼副秘书长，北京市住院医师规范化培训专科委员会委员。

甲状腺腺叶切除术已收录在《中国当代医学名家经典手术》项目获取视频链接方法方法一：关注“医学电子书包”公众号，输入回复“甲状腺”方法二：添加最下面二维码进去医学书包学习群，回复“甲状腺”即可获取适应证很多情况下并不是独立的术式，而是整体手术方案的一部分，也是最基本的部分。

1. 结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、自身免疫性甲状腺炎等甲状腺良性结节的手术治疗。

2. 甲状腺恶性肿瘤根治性手术的主要步骤。

中国实用外科杂志2015年1月第35卷第1期普通外科进展文章编号：1005-2208（2015）01-0072-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.01.21甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义孙辉，刘晓莉【摘要】近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势，众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新，寻求更符合国情的诊治体系。

2009年美国甲状腺学会（ATA ）指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台，使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范，诊治理念也随之发生变化。

2014年ATA 年会及将于2015年初发布的新版ATA 指南，将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。

治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层，使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。

更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率，减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险，而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能，避免不必要的治疗。

【关键词】甲状腺癌；手术；超声；细针穿刺细胞学检查；甲状腺球蛋白中图分类号：R6文献标志码：A The update concept and its significance for standardized diagnosis and management of thyroid cancer SUN Hui,LIU Xiao-li.Department of Thyroid Surgery ，China-Japan Union Hospital of Jilin University ，Changchun 130033，China Corresponding author ：SUN Hui ，E-mail ：sunhui1229@163.com Abstract ATA guidelines issued in 2009and 2012China thyroid nodules and differentiated thyroid cancer guidelines,making the diagnosis and treatment of thyroid cancer,gradually standardize the diagnosis and treatment conceptsalso will be changed.2014Annual Meeting of the American Thyroid Association and the new guidelines will be issued byATA early 2015(hereinafter referredtoas the newguidelines),the method for the diagnosis of thyroid cancer development by the simple use of ultrasound for image positioning -cytopathology -multilevel molecular targets for early diagnosis system.Treatment concept is also vague surgery testifyby upgradingto a more accurate disease staging dependence and risk stratification,thyroid surgery,lymphnodedissection methods,more rules to follow.More scholarsnot only focus on the symptoms associated with the risk ofthyroid cancer patients to improve survival and reduce the residual or recurrent tumor and metastasis,and more concerned about the low-risk thyroid cancer patients try toretain gland function,to avoid unnecessary treatment.Keywords thyroid cancer;surgery;diagnosis;ultrasound;fine needle aspiration cytology;thyroglobulin目前，甲状腺癌的发病率显著增高。

甲状腺癌可以治愈吗文章目录*一、甲状腺癌可以治愈吗*二、甲状腺癌如何预防*三、甲状腺癌食疗方甲状腺癌可以治愈吗1、甲状腺癌可以治愈吗就目前而言,规范化外科手术切除、碘131治疗和甲状腺激素抑制治疗的联合应用,是国内外公认的治疗分化型甲状腺的理想方案。

甲状腺癌的规范化外科手术包括甲状腺切除和颈部淋巴结清扫两个部分,其中甲状腺癌的淋巴结清扫术包括中央区和颈侧区淋巴结清扫。

国内有资料显示,中央区淋巴结的转移率达38%～70%。

所以分化型甲状腺癌一旦诊断,均应进行中央区淋巴结清扫术。

除有禁忌症的患者外,所有癌灶均1厘米且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的分化型甲状腺癌外,均可考虑碘131清甲治疗。

分化型甲状腺癌术后TSH(促甲状腺激素)抑制治疗,一方面可补充分化型甲状腺癌患者所缺乏的甲状腺激素,另一方面也可抑制分化型甲状腺癌细胞生长。

90%以上甲状腺癌是分化型甲状腺癌,这类肿瘤在所有恶性肿瘤中治疗效果很好。

因此,经过规范化治疗,90%的甲状腺癌患者可以生存30年以上。

2、放射线与甲状腺癌的关系用X线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生甲状腺癌,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少,导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素,由此引起的TSH大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。

3、性激素与甲状腺癌的影响由于在分化良好甲状腺癌患者中,女性明显多于男性,因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视,临床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现,通常青年人的肿瘤较成人大,青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移也比成人早,但预后却好于成人。

10岁后女性的发生率明显增加,有可能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关,故有人研究甲状腺癌组织中性激素受体,并发现甲状腺组织中存在性激素受体:雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),而且甲状腺癌组织中ER,但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。

甲状腺癌如何预防1、尽量避免儿童期头颈部X线照射。

分化型甲状腺癌的规范治疗Standardization （Optimal ）Treatment for Differentiated Thyroid Carcinoma 黄韬*【关键词】 分化型甲状腺癌； 规范治疗【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科（湖北武汉 430022）【作者简介】 黄韬（1963年-），男，湖北省武汉市人，医学博士，教授及主任医师，博士研究生导师，主要从事甲状腺癌和乳腺癌临床和研究，E-mail ：huangtaowh@163. com 。

述评甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中90%为分化型甲状腺癌［1］。

自1996年起，欧美国家的学术机构陆续开始定期发布并不断更新各自版本的甲状腺癌临床指南，教科书、参考书及专著的相关内容也随之改写和更新，使得甲状腺癌的诊治逐步完善和规范。

但是，中国的教科书、参考书及专著却依然基本沿用20世纪旧的体系和原则，更新和改写甚少，加上国内的学术组织和机构既没有沿用国外指南，也没有及时发布中国自己的甲状腺癌临床指南，导致目前国内甲状腺癌的治疗形成两种体系和原则并存的局面，即部分已经成立甲状腺外科专科或头颈外科专科的三甲医院则沿用欧美国家的指南，甲状腺手术方式为只限于患侧腺叶±峡部切除、甲状腺全切除和甲状腺近全切除三种，并注重中央区淋巴结的预防性清扫和治疗性颈清扫，并注重按危险度分级施行促甲状腺激素（TSH ）抑制治疗、碘131治疗等综合治疗，随访也更规范、合理；然而，大部分无甲状腺外科专科或头颈外科的医院则依然沿用传统的治疗原则，甚少施行甲状腺全切除或近全切除等手术方式，也不注重中央区淋巴结的清扫，TSH 抑制治疗、碘131治疗等综合治疗也随意或不受重视。

因此，非常有必要回顾甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌治疗原则演变的历史和主要循证医学证据，正确理解治疗原则改变的意义，积极推动中国甲状腺癌的规范治疗。

甲状腺疾病临床规范化诊治前言甲状腺是人体内分泌系统中重要的器官，主要分泌甲状腺激素，调节人体代谢。

由于多种原因，甲状腺可能发生病变，引起甲状腺疾病。

常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症、甲状腺结节、甲状腺癌等。

不同的甲状腺疾病需要不同的治疗方法。

为了保障患者健康，医生需要按照临床规范化诊治，对不同类型的甲状腺疾病分别进行诊断和治疗。

甲状腺功能亢进症定义甲状腺功能亢进症是指甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致全身代谢加速、心率加快、体重减轻、情绪波动等一系列症状的疾病。

根据病因的不同，甲状腺功能亢进症可分为原发性、继发性和弥漫性甲状腺功能亢进症等多种类型。

诊断甲状腺功能亢进症的临床表现较为明显，常见症状包括心率加快、手抖、体重减轻、焦虑、多汗等。

甲状腺功能亢进症的诊断需要依据病史和体检结果为基础，常规检查包括血甲状腺激素、血清T3、T4测定、放射性碘131摄取率检查等，结合临床症状，帮助医生进行正确的诊断。

治疗治疗甲状腺功能亢进症的方法包括药物治疗、手术治疗和放射性碘131治疗。

一般而言，轻度的甲状腺功能亢进症可以通过药物治疗来控制，常用的药物包括甲状腺抑制药、β受体阻滞剂和抗甲状腺球蛋白等。

对于严重的甲状腺功能亢进症或者无法耐受药物治疗的患者，可以考虑手术治疗或者放射性碘131治疗。

甲状腺结节定义甲状腺结节是指甲状腺内的局部肿块，常见于中老年人群中。

大多数甲状腺结节为良性，个别结节为恶性。

诊断甲状腺结节的诊断需要依据甲状腺超声检查、放射性核素扫描、细针穿刺活检等检查结果。

当超声检查发现甲状腺结节时，需要进行进一步检查。

如果细针穿刺活检结果为恶性，需要及时进行手术治疗。

治疗对于大多数良性甲状腺结节，可以通过观察和保守治疗来控制病情。

对于大型结节或者恶性结节，建议进行手术治疗。

手术治疗的方式包括甲状腺全切和甲状腺半切等。

甲状腺癌定义甲状腺癌是指发生在甲状腺上皮细胞内的恶性肿瘤。

甲状腺癌的发病率逐年上升，但死亡率相对较低。

2023甲状腺指南甲癌手术标准下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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分化性甲状腺癌的规范化治疗李晨瑶陈光(吉林大学第一医院甲状腺外科，吉林长春130021)〔关键词〕分化性甲状腺癌;规范化治疗〔中图分类号〕R736〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202(2012)05-1094-03;doi :10.3969/j.issn.1005-9202.2012.05.103通讯作者:陈光(1961-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事甲状腺外科研究。

第一作者:李晨瑶(1986-)，男，在读硕士，主要从事甲状腺外科研究。

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ，DTC )约占甲状腺癌的90%，包括乳头状癌(PTC )85%，滤泡状癌(FTC )10%和Hurthle 细胞癌3%。

近10年来DTC 的发病率逐年上升，且PTC 在DTC 病理类型中所占比例有明显升高。

DTC 的术前诊断主要依靠颈部彩超等影像学检查及细针穿刺细胞学(FNA )和病理学手段。

手术是公认的治疗DTC 的重要手段和有效方法。

因DTC 具有细胞分化好、恶性度低、生长缓慢预后好等生物学特性，经手术切除后多能长期生存。

目前我国甲状腺癌的诊治规范尚未出台，对DTC 手术的甲状腺体切除和淋巴清除范围，至今仍存在一些争议。

1DTC 首治处理1.1DTC 初始治疗的目标(1)准确的术前分期(包括彩超及AMES 平分等)是治疗DTC 患者的关键因素，有助于术前制定手术方案及预后评估〔1〕。

(2)切除肿瘤原发灶及其扩散至甲状腺包膜外的病变组织和受累的颈部区域淋巴结，首次根治性手术对预后影响至关重要〔2，3〕。

(3)最大限度的降低手术并发症，手术范围和术者熟练程度均会影响术后并发症的发生率。

(4)术中确认术后要行放射性碘(RAI )治疗，或远处转移部位RAI 治疗的患者应行甲状腺全切。

(5)最大限度降低肿瘤的复发和转移风险，合适的手术方案是影响预后的最重要因素而RAI 治疗，促甲状腺激素(TSH )抑制及外照射只是辅助作用。

全甲状腺切除术【适应证】1.分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌）；2.甲状腺双腺叶多灶性癌；3.髓样癌;4.滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用1311放射治疗；5.早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6.甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。

【禁忌证】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2.全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者;3.中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。

【操作方法及程序】4体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。

2.显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。

3.甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。

4.应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结，如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。

5.放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。

【注意事项】1.同“甲状腺叶全切除术6.术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。

近全甲状腺切除术【适应证】1.分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌）；7.甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；8,髓样癌。

【禁忌证】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2.全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3.未分化癌；4.滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5.甲状腺恶性淋巴瘤者。

【操作方法及程序】1.体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。

2.显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。

3.峡部和锥状叶应同时切除。

4.如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群，5.如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。

2023中国甲状腺癌诊疗规范介绍本文档旨在提供2023年中国甲状腺癌诊疗的规范指南。

以下是对甲状腺癌的诊断、治疗和随访等方面的要点。

诊断1. 初步诊断：- 针对可疑病例，应进行详细病史询问和体格检查。

- 配合甲状腺超声检查，以评估结节的特征和性质。

- 如有需要，进行甲状腺穿刺活检以确诊。

2. 确诊：- 根据甲状腺穿刺活检结果，结合组织病理学检查和分析，做出准确的甲状腺癌诊断。

分期和评估甲状腺癌分期有助于制定合适的治疗方案。

以下是针对不同分期的评估要点：1. 分期标准：- 采用国际癌症分期联盟 (AJCC) 第8版分期标准。

- 结合病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移情况和远处转移等指标进行综合评估。

2. 分期评估：- 根据分期结果，制定相应的治疗方案。

- 包括手术切除、放射治疗、靶向治疗、化疗等。

治疗甲状腺癌的治疗方案应根据病人个体情况和分期选择。

以下是常见治疗方案的要点：1. 手术切除：- 根据分期和肿瘤特征，选择合适的手术方法和范围。

- 包括甲状腺全切除、近周围组织清扫、淋巴结清扫等。

2. 放射治疗：- 在手术后或术前进行放射治疗，以减少肿瘤复发率和降低死亡率。

- 使用适当的辐射剂量和治疗周期。

3. 靶向治疗：- 针对分期较晚或有转移的甲状腺癌病人，采用靶向治疗药物。

- 药物包括酪氨酸激酶抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂等。

4. 化疗：- 在特定情况下，可以考虑化疗以控制癌细胞的增长和扩散。

- 化疗方案需个体化制定。

随访甲状腺癌治疗后的随访是至关重要的，以评估治疗效果和监测病情。

以下是随访的要点：1. 随访周期：- 按照分期和治疗方案的要求，进行定期随访。

- 初期随访一般为每3个月一次，然后逐渐延长。

2. 随访内容：- 包括病史询问、体格检查、甲状腺功能检查、超声检查等。

- 定期进行放射性碘治疗（RAI）全身扫描。

3. 随访结果评估：- 根据随访结果，调整治疗方案或采取其他措施。

结论本文档提供了2023年中国甲状腺癌诊疗的规范指南，包括诊断、分期与评估、治疗和随访等方面的要点。