入托需要的疫·情防控书资料

  • 格式:docx
  • 大小:12.94 KB
  • 文档页数:1

疫`情期间特别告知书
尊敬的家长朋友们:
为了防止疫`情扩散,最大限度地保障儿童及家长、医务人员乃至全社会人
民群众的安全,请你如实填写下表,在相应选项上划“√”或”x”。如隐瞒事实,
造成疫`情扩散的发生,您将承担相应责任,谢谢您的配合!
您及您的孩子:
一、14天内是否有武汉及周边地区,或其它有病例报告社区的旅行史或
居住史。( )
二、14天内是否有与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)接触史。( )
三、14天内曾接触过的人群,有无发热或呼吸道症状的患者。( )
四、是否有发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状。( )
五、是否是入境人员,是否来自黑龙江省哈尔滨市、牡丹江市、四川省甘
孜州等中、高风险地区。 ( )
特别说明:根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》、最高入民法院、最高
人民检察院有关司法解释,如果您隐瞒上述情况,或者拒绝隔离,可能会面临治
安拘留、罚款,直至追究危害公共安全罪的法律责任。
我已经知晓并确认上述内容,并确保所提供的内容属实。
家长签名: 与儿童关系:
日期:2020 年 月 日