附8：
2015年市直机关困难党员情况汇总表
填报单位（加盖公章）：
序号 姓 名 性 别 入党时间 家庭困难情况 备 注
2015年市直机关困难党员情况登记表
单位名称： 填表时间： 存档编号：
姓名 性别 年龄 入党
时间 文化
程度
家庭
人口 本 人
月收入 家庭月
总收入 家庭人均月
收 入
在职 在岗
退 休 正式退
失业 内 退
家
庭
成
员
经 姓名 性别 年龄 与填表人关系 月收入
（元） 工作单位
家庭困难
情况
家庭地址 联系电话
单位党组织意见
上级党组织意见
工委审批意见
注：此表上报一份。
失独家庭信息调查表
基本信息
家庭成员 姓名 民族 出生年月 政治面貌 户籍所在地 通信地址 电话 其他
父
母
祖父
祖母
其他
婚姻状况 结婚时间 家庭关系
男方户籍 女方户籍
通讯地址
男方工作单位 工作内容 职务
女方工作单位 工作内容 职务
失独信息
孩子生日 失独时间 失独原因
生前工作 是否结婚 □是 □否 是否生育 □是 □否
孩子兴趣爱好 备注
经济状况
收入来源 月收入 元 是否低保 □是 □否
经济支出项目（月）
男方健康状况
是否贫困 □是 □否
女方健康状况
目前已享受的帮扶政策
正在或想要办理的福利
家庭环境
人际关系情况 姓名 年龄 关系 联系方式 其他
生活困境 □ 经济困难 □ 身体健康
□ 心理健康 □ 兴趣爱好
□ 家居环境 □ 精神慰藉
□ 生活帮扶 □ 家庭问题
□ 其他困难
社交活动评估
男方兴趣爱好
女方兴趣爱好
是否愿意参与社区活动
□是 □否 每周空闲时间（直接√选择）
表4 哈尔滨市孤困儿童状况登记表（县）
县（市）（签章）： 编号：
类 别 孤儿 / 单亲 / 贫困 级 别 √A / B / C
孤
困
学
生
状
况 姓 名 性别 年龄 民族 汉族 出生
家庭住址 身高 cm 体重 kg
身份证号码 特 长
照
片 所在学校 通河县第六小学 学制 六年 班 级 年 班
学生在校学习状况 √优 / 良 / 中 / 差 学校职务
学生在校品德表现 √优 / 良 / 中 / 差 获奖情况
户籍所在地 与 谁 同 住
学生情况说明 联系人及电话
家
庭
成
员 与学生关系 姓 名 年龄 民族 政治面貌 文化程度 工 作 单 位
家
庭
生
活
状
况 年人均收入 100元以下 100-400元 400-600元 600-800元 800-1000元 1000元以上
父亡 父病况 父下岗时间 父母是否离异
母亡 母病况 母下岗时间 是 / 否
父残 肢残况 体残况 收入来源
母残 肢残况 体残况 是否特困低保 是 / 否
贫困原因及家庭情况说 明 申报人签字
审
核 情况是否属实 是 / 否 被调查人签字 调查人签字
上报单位签章
负责人:
2012年 月 日 审核单位签章
负责人:
2012年 月 日
备注
— 1 — 留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期：
儿童基
本信息 姓 名 性别
出生日期 民族
公民身份号码 是否登记户口 是 否
户籍地址
现居住地
监护情况 较好 一般 较差
父或母无监护能力 受委托照护人照护能力不足 无人监护
健康状况 健康 残疾 重病 慢性病 心理/行为异常
免费接受基本公共
卫生服务 0-6岁儿童健康管理服务 已接受 未接受
0-36个月儿童中医药健康管理服务 已接受 未接受
纳入医保情况 已纳入医保 未纳入医保
残疾类别 无 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾
精神残疾 多重残疾（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
残疾等级 无 一级 二级 三级 四级
接受康复救助情况 是 否
— 2 —
就学情况 学龄前 小学 初中
高中 中等职业教育
特殊教育
无就学能力 失学 就读学校
学业状况 在读 辍学 休学
毕业 结业 肄业 是否学校寄宿 是 否
父母基
本信息 父亲 母亲
公民身份号码 公民身份号码
联系方式 联系方式
户籍地址 户籍地址
现居住地 现居住地
父母双方同时外出 是 否 父母一方外出、另一方
无监护能力 是 否
委托照
护状况 有无受委托照护人 有 无 与儿童关系 爷爷 奶奶 外公
外婆 其他 联系方式
受委托照护人姓名 公民身份号码
户籍地址 现居住地
家庭生
活情况 家庭困难情况 无 低保家庭 特困家庭 低保边缘家庭 刚性支出困难家庭
防止返贫监测家庭 其他
生活保障情况 无 低保 特困 急难社会救助 孤儿基本生活保障
事实无人抚养儿童基本生活保障 残疾人两项补贴
生活无着流浪乞讨人员救助 慈善帮扶 其他
— 3 —
