ACOG指南：妊娠期高血压疾病指南（专家解读）
妊娠高血压疾病是妊娠期常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展，但是，包括美国在内，对妊娠高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范，为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南.
美国妇产科医师学会（ACOG）成立了关于妊娠高血压疾病工作组(American College of Obstetriciansand Gynecologists’Task
Force on Hypertension in Pregnancy)，该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成，主要有3个任务：
（1）回顾全球已经发表的妊娠高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息；
（2）理解这些信息并形成临床指南；
（3）确立实验室和临床研究的任务和方向。
2013年11月，备受关注的ACOG—“Hypertensionin Pregnancy”通过ACOG 官方杂志“OBSTETRICS & GYNECOLOGY”发布（以下简称ACOG2013版指南）。该指南分为10章节，分别是：
（1）Classification ofHypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血压疾病的分类）；
（2）Establishing theDiagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子痫前期或子痫的诊断）；
（3）Prediction ofPreeclampsia（子痫前期的预测）；
（4） Prevention ofPreeclampsia（子痫前期的预防）；
（5）Management ofPreeclampsia and HELLP Syndrome（子痫前期和HELLP综合征的处理）；
ACOG指南：早产的管理（全文）
早产是新生儿死亡的首要原因，也是孕妇产前住院的最常见原因之一（1-4）。在美国，约有12%的活产儿在足月前出生，而先兆早产占到这些早产分娩的比率达到近50%（5-6）。虽然早产的原因目前还不是很清楚，但早产所带来的社会负担非常明显——近70%的新生儿死亡、30%的婴儿死亡、25-50%的小儿慢性神经系统损伤均发生于早产儿（7-9）。美国医学研究所2006年的一项报告中估算美国每年用于早产儿救治的费用约262亿美元，平均每个早产儿救治费用超过51,000美元（10）。然而，临床上并不能精确的判断早产。本文旨在介绍治疗早产的不同方案并系统评价这些方案在临床中应用的证据。本文中将不讨论早产的诊断及其高危因素的处理。
【背景】
早产定义为孕20周0天至36周6天之间的分娩。早产的诊断通常依赖于临床诊断标准，即出现了伴有宫颈管扩张或消失（或两者并存）的规律宫缩，或宫口扩张>50px同时伴有刚开始的规律宫缩。但仅有不到10%的孕妇在临床诊断后7天内真正发展为早产（11）。必须认识到未破膜的自发性早产仅占早产的一部分，更多的是未足月胎膜早破的早产和医源性早产（2,6, 12）。
传统上，预防早产的非药物治疗包括卧床休息、禁止性交、情绪激动和水化治疗。然而这些治疗的有效性缺乏证据支持，且已有其相关副作用的报道（13-16）。药物治疗则包括使用抑制宫缩的药物及预防宫内感染的抗生素治疗。药物治疗被认为明显改善了新生儿预后，其中包括使用糖皮质激素促进胎肺及胎儿其他器官的成熟以及硫酸镁的胎儿神经保护作用。
【临床思考和推荐】
什么检查可用于发现以早产孕周内宫缩为症状的患者进展为早产的危险因素？
已证明胎儿纤维连接蛋白阳性或者宫颈缩短与早产相关（17-19），所以临床使用测定胎儿纤维连接蛋白或测量宫颈长度中的单个或联合实验对有临床症状的孕妇进行早产的诊断和预测。虽然观察性研究报告提示测定胎儿纤维连接蛋白及宫颈长度可以有助于医务人员减少不必要的资源浪费（20,21），但这一结果并无随机试验的相关结果支持（22-24）。而且，胎儿纤维蛋白阳性及宫颈缩短两者的独立阳性预测值差，不能因此排除对急症患者进行治疗。
2016年ACOG指南更新之二
译者：刘兴会 陈锰 史琳
译者单位：四川大学华西第二医院
摘要：早产是新生儿死亡的首要原因，也是产前住院最常见的原因。在美国，早产儿占活产儿总数的12%，其中约50%的是由于足月前分娩发动所致。尽管早产的机制尚不明确，但其导致的疾病负担却较为沉重：大约75%的新生儿死亡、36%的婴幼儿死亡以及25-50%的儿童远期神经功能障碍是由早产所致。美国国家科学院医学研究所一份关于2006年早产的报告估计：美国每年在早产上的医疗花费为262亿美元，也即平均每个早产儿花费超过5.1万美元。然而，预测早产绝非易事。该指南的目的在于提出早产的各种诊疗方法，并回顾这些方法在临床实践应用中的价值。该指南不讨论早产相关危险因素的识别和处理。
背景
妊娠20-36 6周分娩者称为早产。早产临产发作主要依靠临床诊断：规律宫缩伴随宫颈的变化（宫口扩张，宫颈管进行性消退，或两者均有），或者规律宫缩同时宫口已开大≥2cm。事实上，临床诊断早产临产的孕妇仅有不足10%的会在7天内分娩。值得注意的是，胎膜完整者未足月分娩发作并非导致早产的唯一原因，许多早产是由于未足月胎膜早破或其他医学指征所致。
传统预防早产的非药物方法包括卧床休息、不同房及水化等，但这些预防措施的效果并不明确，而且可能导致不良反应。用于延长孕周的药物治疗方法包括：使用保胎药物抑制宫缩和抗生素预防宫内感染。迄今为止，已被证实能够改善早产儿结局的治疗性药物有两种：一是产前应用糖皮质激素，促进胎肺和其他器官发育成熟；二是有指征的使用硫酸镁，保护胎儿脑神经。
临床问题和推荐：
1.什么方法可以用于早产的预测？
不论是胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性还是宫颈管长度缩短，对于早产的阳性预测能力均较差，均不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准。这两种检测方法能否降低不必要的临床资源浪费尚需进一步研究证实。
2.哪些未足月的分娩发作需要干预？
临床上，很难识别未足月分娩发作的孕妇最终是否会早产。大约30%的未足月分娩发作者宫缩会逐渐自然缓解，50%的因为未足月分娩发作而住院的孕妇最终会足月分娩。考虑到保胎治疗的有效性通常不超过48小时，因此，只有那些能从延迟48小时分娩中获益的孕妇才考虑使用保胎治疗。
ACOG临床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病（2011年更新） 妊娠妇女患血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍（1,2）。妊娠期血栓事件大约80%发生于静脉（3），占妊娠妇女的千分之0.5至2.0（4-9）。静脉血栓栓塞，包括肺栓塞，在分娩中占有十万分之1.1的死亡率，而在美国占所有孕妇死亡的百分之九（10）。在发展中国家，孕妇的主要死因是大出血（11）；然在发达国家，大出血多数能被成功救治和预防，而血栓栓塞性疾病成为死亡的主要原因之一（12）。
在妊娠期和围产期，由于妇女患血栓栓塞性疾病普遍且严重，故有必要特别关注其管理和治疗。治疗措施包括急性血栓栓塞的处理和血栓栓塞性疾病高风险患者的预防。本指南主要目的是提供相关信息，包括高危因素、诊断、治疗以及预防，特别是妊娠期静脉血栓的预防。
背景
深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）总的被称为静脉血栓栓塞事件。约75-80%妊娠相关的静脉血栓栓塞由深静脉血栓引起的，还有20-25%由肺栓塞引起（3，7,13）。一半的静脉血栓栓塞是发生在妊娠期，而另一半发生在产后（3-8）。
妊娠相关改变和静脉血栓栓塞性疾病
妊娠期在生理上的和血流动力学上的改变增加了血栓栓塞的风险，包括高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少（14,15），下腔静脉和盆腔静脉由于子宫的增大和孕妇活动减少而受到压迫（16-20）。妊娠改变了负责止血的凝血因子的水平。这些改变最终的影响就是形成血栓的风险的增高。妊娠期发生的深静脉血栓，常见于左下肢(21-23)。
高危因素
妊娠晚期发生静脉血栓栓塞性疾病的风险可能比早期和中期高（2），但是静脉血栓的风险从早孕期即开始升高（22,23），通常发生于妊娠期解剖学出现明显改变之前。在产后发生静脉血栓的风险要高于妊娠期，特别是在产后第一周（1）。
个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史。妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加三到四倍（RR，3.5；95%CI，1.6-7.8），而且在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25%的患者是病例（24）。在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症（3,23）。曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50%存在易栓症（25）。获得性和遗传性易栓症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险（26）。
