医学生临床技能操作指南

医学生临床技能操作指南公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-腰椎穿刺Lumbar Puncture一、目的常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。

也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。

二、适应证1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况。

2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。

3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。

三、禁忌证1．颅内压增高。

2．穿刺点附近感染。

3．准备进行脊髓造影或气脑造影。

4．凝血障碍。

5．休克、衰竭或濒危状态。

6．后颅窝有占位性病变。

注意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。

四、术前准备’1．患者准备1)向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。

2)检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅CT 及MRI 影像。

3)签署知情同意书。

注意：术前沟通，确认知情同意。

2．材料准备1)消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。

2)无菌手套。

3)操作盘。

4) Sml 注射器。

5) -次性测压管。

6) 2%利多卡因。

7)碘伏、纱布、胶布。

五、操作步骤1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图2-1）。

对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。

2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4椎间隙）。

有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。

注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。

3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。

4．于L3—L4 椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。

注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。

临床医学教育中的实践操作技能培养随着医学领域不断进步和发展，临床医学教育也日益受到重视。

作为医学教育的关键环节之一，实践操作技能的培养对于培养优秀医学人才具有重要意义。

本文将从实践操作技能培养的重要性、培养方法以及实践操作技能培养在临床医学教育中的应用等方面进行论述，旨在提高学生的实践操作技能水平，以满足临床医学教育的需求。

一、实践操作技能培养的重要性实践操作技能培养在临床医学教育中具有重要意义。

首先，实践操作技能是医学生的基本功，直接关系到其是否能够熟练地开展临床工作。

良好的实践操作技能能够帮助医学生掌握基本的操作操作技巧，提高操作效率，有效地进行诊断和治疗。

其次，实践操作技能培养是培养学生动手能力和创新思维的重要途径。

通过实践操作，学生将理论知识应用于实际操作中，培养了其动手能力和创新思维，为将来的临床工作奠定了基础。

最后，实践操作技能培养有助于提高学生的综合素质。

在实践操作过程中，学生不仅需要掌握技术操作方法，还需要注重团队合作、沟通能力和责任意识等方面的培养，这对于提高学生的综合素质具有重要作用。

二、实践操作技能培养的方法为了有效培养学生的实践操作技能，可以采用以下方法：1. 课堂教学结合实验操作：在临床医学教育中，课堂教学和实验操作是不可或缺的环节。

教师可以通过讲授相关理论知识，然后引导学生进行实验操作，帮助学生将理论知识转化为实践能力。

2. 视频教学辅助：在一些操作繁琐、难度较高的技能培养中，可以通过播放相关操作的视频来指导学生。

视频教学能够将整个操作过程展示给学生，帮助他们更好地理解和模仿。

3. 模拟实践：通过模拟实践，如使用模型、仿真器材等，让学生在真实的操作环境中进行训练。

模拟实践可以让学生克服对患者的焦虑和紧张情绪，提前熟悉操作步骤，增强实践操作能力。

4. 临床实习：在学生进行临床实习期间，通过参与真实的临床工作，进行实际操作，学生能够更好地了解临床工作的实际需求，提高自己的实践操作技能。

临床实践技能教材
以下是一些临床实践技能教材的例子：
1.《实用临床技能教程》：该教材涵盖了临床实践中常见的技能，如血压测量、心电图采集、注射等。

它提供了详细的步骤说明和示意图，帮助学生掌握正确的操作方法。

2.《临床技能训练手册》：该手册以案例为基础，提供了一系列的临床实践技能练习，包括物理检查、护理操作、基础救生技能等。

每个技能都有详细的说明和步骤，帮助学生进行实际操作。

3.《护理临床技能教程》：这本教材主要面向护理专业学生，涵盖了护理实践中的一些基本技能，如静脉置管、尿管插入、伤口处理等。

它提供了详细的步骤说明、安全注意事项和操作示范视频，帮助学生进行实践操作和技能训练。

4.《临床技能训练指南》：该指南主要针对医学生，包括临床基本技能和高级技能训练。

它提供了详细的操作步骤、常见问题解答和练习题，帮助学生深入理解和掌握各项技能。

这些教材都有助于学生在临床实践中掌握必要的技能，提高临床实践水平。

同时，学生也可以参考相关临床实践指导手册、教学视频等资源，实践操作时要注意安全、使用正确的仪器设备，并随时向指导教师请教和反馈问题，以加强技能的实际应用能力。

铺单（铺巾）（教辅用书：中国医学生临床技能操作指南第2版）1.目的：①显露手术切口所必需的皮肤区，使手术区域成为无菌环境。

②遮盖手术区外的身体其他部位，以避免或尽量减少术中污染。

2.操作前准备（1）患者准备①麻醉②根据手术需要留置导尿③选择相应的手术体位，相应手术部位作醒目标记④手术区皮肤消毒（2）材料准备：一整套无菌巾单（e.g.腹部手术：通常需要无菌巾4-6块、中单2条、薄膜手术巾1块、剖腹单1条），如无薄膜手术巾，通常准备巾钳4把。

（3）操作者准备①两个人操作（铺巾者+协助者）②操作者已刷手③应了解患者病情、拟行手术方案及主刀者的切口设计。

3.操作步骤（以腹部手术为例）（1）铺巾者（第一助手）站在患者的右侧，确定切口。

（2）铺无菌巾：洗手护士将4块无菌巾按1/4、1/4、1/4和3/4折叠后逐一递给铺巾者，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械护士。

铺巾者先铺4块无菌巾于切口四周（近切口侧的无菌巾反折部朝下）。

（3）铺巾顺序：第一块无菌巾在距皮肤10cm以上高度放下盖住切口的下方，然后铺手术野对侧、上方，第4块无菌巾盖住铺巾者的贴身侧。

（4）巾钳夹住无菌巾之交叉处固定，或用薄膜手术巾覆盖切口。

（5）铺中单：洗手护士协助铺巾者铺中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。

（6）铺完中单后，铺巾者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂（碘伏）涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套，铺大单。

（7）铺大单：洞口对准手术区，指示大单头部的标记应位于切口上方。

两侧铺开后，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾，遮盖除手术区以外身体所有部位。

（手术野四周及托盘上的无菌巾为4~6层，手术野以外为2层以上）4.操作中注意事项①铺巾者与洗手护士的手不能接触，应于洗手护士两手之内侧接单。

②铺巾时，每块无菌巾(单)的反折部靠近切口，并且反折部向下。

③消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时双手只接触无菌巾(单)的边角部。

临床基本技能操作规范（仅供参考）前言为进一步适应医学教育发展的需要，满足医学生培养目标，根据新的教学大纲和医疗实践的要求，参考人民卫生出版社第七版《内科学》、《外科学》、《诊断学》等教材，结合我院教师多年教学经验、临床经验和学生实际情况，我们编写了本操作规范，用来指导学生临床基本技能操作。

编写本规范的目的，一方面是帮助做好临床技能考核工作，全面了解学生对临床基础理论、基本操作的掌握程度及综合分析问题、解决问题的能力，另一方面，帮助学生规范临床技能操作步骤，熟练掌握正确的临床操作基本技能，为将来进入医院、进入临床打好基础。

本规范在编排上分为临床基本技能操作步骤和评分标准两个部分，供临床医学专业本科学生使用，也可作为青年医师和从事教学工作老师的参考。

由于编者水平有限，本规范仍有不少不足或错误之处，我们恳请老师和同学们在使用过程中批评指正。

一、临床基本技能操作规范二、临床技能考核评分标准一、病史采集1．一般项目问诊全面2．主诉询问符合要求3．起病情况与患病时间询问详细4．主要症状特点询问5．病因与诱因询问6．病情的发展与演变询问7．伴随症状询问8．诊治经过询问9．病情中的一般情况问询10．既往史（尤其是过敏史）询问11．系统回顾、个人史、婚姻史、家族史、（月经史、生育史）询问二、体格检查（一）测血压1．袖带下缘距肘弯横纹上2～3厘米2．测量点与腋中线同一水平3．双眼平视水银柱平面4．听诊器胸件放置正确5．关闭血压计时，水银柱倾斜45°（二）眼球运动、调节反射、辐辏反射、对光反射（直接、间接）1．眼球运动：检查各个方向时从中位开始2．调节反射：1米以外的目标迅速移近眼球3．辐辏反射：1米以外的目标缓慢移近眼球4．对光反射:直接对光反射、间接对光反射（三）浅表淋巴结触诊、甲状腺、气管触诊1．颈部淋巴结触诊顺序正确（耳前－耳后－乳突区－枕后－颈后三角－颈前三角－锁骨上淋巴结）手法准确2．腋窝淋巴结触诊病人屈肘外展触诊顶部时病人臂部抬高45°顺序正确（顶壁－后壁－内侧壁－前壁－外壁）3．气管触诊手法正确（示指与环指分别置于两侧胸锁关节上）4．甲状腺触诊（以左叶为例）手法准确（先用右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，然后用左手拇指在甲状气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸）检查时要求被检者吞咽（四）胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感1．胸廓扩张度手法准确（双手拇指置于胸壁两侧对称部位，其余四指分开）顺序正确（自上而下检查）2．语音震颤手法准确（双手掌尺侧缘置于胸壁两侧对称部位）要求病人配合（要求病人长发“yi”音）3．胸膜摩擦感：触诊位置正确（手掌或尺侧缘置于病变肺部眶下缘）（五）心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感1．心尖搏动及心前区搏动触诊手法准确（示指和中指并拢，用指腹感觉心尖搏动位置）2．震颤触诊手法准确（用手掌在心底部和胸骨左缘第四肋间触诊）3．心包摩擦感：触诊部位准确（在心前区）（六）腹壁紧张度、压痛及反跳痛、肝脾触诊1．腹壁紧张度：手法正确2．压痛及反跳痛：手法正确3．肝脏触诊及测量方法病人两膝关节屈曲触诊起始部位正确（从髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始）与呼吸运动密切配合4．脾脏触诊及测量方法要求病人两膝关节屈曲左手位置正确（置于被检查者左腰第7肋至第10肋处）右手位置正确（应与肋弓成垂直方向）与呼吸运动密切配合（七）移动性浊音、腹部包块、液波震颤、振水音1．移动性浊音起始位置正确（从脐部开始）病人身体翻转时检查者板指位置固定2．腹部包块：手法正确3．液波震颤：手法正确（左手掌贴与病人侧腹部，右手拍击对侧）4．振水音：检查者右手始终接触患者腹壁（八）肺界叩诊、肺底移动度1．肺界叩诊肺上界：自斜方肌前缘中央部开始肺前界：位置正确（相当于心脏绝对浊音界）肺下界：右侧叩诊完整（叩锁骨中线、腋中线和肩胛下角线）2．肺底移动度做标记（先叩出肺下界作一标记）患者深吸气后摒气向下叩患者深呼气后摒气向下叩（九）心界叩诊及锁骨中线测量1．心界叩诊顺序正确（先叩左界后叩右界，由上到下，由左到右）左侧叩诊从心尖波动最强点外2～3㎝开始叩诊手法不正确2．锁骨中线测量准确（十）肝浊音界叩诊1．确定肝上界（先叩肺下界，即为肝上界）2．叩诊手法正确（十一）深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）1．深反射：手法正确（跟腱、肱二头肌、膝反射2．浅反射：腹壁反射手法正确（十二）脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征1．颈项强直检查者手托病人枕部病人下肢伸直2．Kernig征：要求病人做到髋关节和膝关节由90°到135°变化3．Brudzinski征检查者托病人枕部检查者另一手按病人胸部（十三）锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）1．Babinski征：部位正确（由足跟开始沿足底外侧向前划）2．Oppenheim征：手法正确（用中指及食指沿病人径骨前侧向下滑）3．Gordon征：手法正确（用拇指及其他四指用适当力量捏腓肠肌）4．Chaddock征：手法正确（用钝头竹签在足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划）（十四）胸部听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音1．听诊时间（每个部位听诊1～2个呼吸周期）2．顺序正确（肺尖开始自上而下，由外向内，左右对比）3．各肋间听诊部位（每个肋间至少应听诊3个部位）（十五）心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容1．心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区2．听诊顺序：顺序正确（二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区）3．听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）三、外科基本操作评分标准（一）外科无菌技术操作评分标准1．刷手刷手的顺序及范围符合要求(2)刷手的重点部位突出(3)冲洗时顺序正确并保护手臂用毛巾擦手臂时无菌操作(5)刷手后接触了有菌物品,接触后的处理正确(6)刷手时间符合要求2．穿衣提衣动作符合要求(2)递送腰带正确(3)手不接触有菌区穿衣时手举得适当3．戴手套提取手套符合要求(2)戴手套时无菌观念强(3)手套腕部外翻部位没有内卷手套口套扎手术衣袖口4．消毒及铺巾消毒钳持拿正确(2)消毒顺序正确、每次消毒时与前次重复适当(3)适时脱腆铺巾顺序正确(5)手术巾铺后不向切口移动(6)消毒及铺巾过程中无菌观念强(手或敷料不被污染) （二）外科基本手术操作1．切开切开操作正确(皮肤应绷紧、刀应垂直于组织、按层切开)(2)执刀姿势符合要求(3)切开的深浅、大小适合2．止血(钳夹止血)持钳方法正确(2)目标准确, 不盲目乱夹(3)钳夹组织适当止血打结时,松钳时间掌握适当3．打结(单手打方结)打结时绕线正确(2)打结时拉线方向正确、不打成滑结或顺结(3)打第二结时,第一结不能松开,结扎牢4．剪线持剪方式正确(2)剪线方法正确(3)留线长度符合要求5．缝合器材(针、镊、线)选择恰当(2)持器械正确(3)进出针正确(垂直于组织)缝合方法正确(5)结扎正确（三）心脏按压及腹腔穿刺术1．心脏按压手掌彼此交叉重叠手掌放在病人胸骨下2/3处两臂伸直并与病人胸骨保持垂直按压幅度达到3～4厘米或超过3～4厘米2．腹腔穿刺术找穿刺点，做标记正确消毒带手术套、铺无菌巾正确麻醉（5）进针时与皮肤垂直（6）拔出穿刺针时用无菌纱布压迫片刻四、辅助检查（一）X线（正常胸部正位片、心脏三位片，肺脓肿、气胸、胸腔积液、消化道穿孔、肺结核、肠梗阻及肢体骨折等）1．主要病变特点正确2．诊断结果正确（二）心电图（主要包括正常心电图、房性期前收缩、室性期前收缩、窦性心动过速、窦性心动过缓、室性心动过速、心房纤颤、心室纤颤、房室传导阻滞、心室肥厚、心肌梗死等）。

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临床技能操作评分记录表(全部)
本表用于记录医学生或实医生的临床技能操作评分情况，旨在评估其实际操作能力。

操作记录表
注意事项
- 对于每个操作项，第一次评分时需由指导医师监督并记录，
第二次和第三次评分可由导师或同行进行评分，并取平均分数计入
表格。

- 评分标准可根据实际情况适当进行调整，但需在表格或备注
中进行说明。

- 评分结果应当及时反馈给医学生或实医生，帮助其及时发现
操作中存在的问题并及时改进。

该评分记录表可有效地记录医学生或实习医生的实际操作能力，有助于对其进行个性化指导，提高其临床能力及就诊质量。

第1章胸腔穿刺(液体)一、目的1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。

二、适应证1．胸腔积液需要明确诊断。

2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。

三、禁忌证对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔刺。

四、操作前准备1.患者准备1) 测量生命体征(心率、血压、呼吸)，体力状况评价。

2) 向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。

3) 告知需要配合的事项(操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告)。

4）署知情同意书。

2．材料准备1) 治疗车：车上载有以下物品：a) 胸穿包：内含：弯盘2个，尾部连接乳胶管的16和18号穿刺针各1根，中弯血管钳4把，孔巾1块，巾钳2把，棉球10个，纱布2块，小消毒杯2个，标本留置小瓶5个。

b) 消毒用品：2％～3％碘酒，75％乙醇。

c) 麻药：2％利多卡因2ml或1％普鲁卡因2ml。

2) 其他：注射器(2ml或5ml的1个，20ml或50ml的1个)，500ml标本容器2个，胶布1卷，1000ml量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2副。

3．操作者准备1) 需要2个人操作。

2) 操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。

3) 了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。

4) 掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。

五、操作步骤1．体位1) 常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露(图l-1)。

图1-1 胸腔穿刺体位2) 卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。

2．穿刺点选择1) 操作前再次核对患者，核对左右侧。

2) 穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5肋问，腋中线第6肋问，腋后线第7肋间，肩胛下角线第7～8肋间。

医学本科生临床操作技能培养问题冷峰;罗虹;蔡剑飞;陆伟;潘碧波;李冰【摘要】我国临床医学生的培养目标和培养方式正在逐步转变，由上海地区向全国范围推广的三年住院医师规范化培训的培养改革模式正逐步改变传统医学生的培养理念，新的“5＋3”的培养模式将引领我国的医学教育更加侧重对医学生临床操作和动手能力的培养。

针对这一积极有益的培养模式改革，结合临床医院现有的教学条件和特点，更好、更有效地提升医学生临床操作水平，已经成为一项亟需解决的教学实践课题；本文针对这一问题，进行了教学实践研究，提出较为有效的组训模式和教学方式方法。

%At present , the training objectives and methods of medical students are gradually changing in China.The three years residency standardized training reform model in Shanghai has been in nationwide promotion , which is gradually changing the concept of the traditional culture of medical st udents .The new “5 +3” training model will lead our medical education more focus on the training of medical students 'clinical practice and practical ability.In response to this positive and beneficial training mode reform and clinical hospital of the existing teaching conditions and characteristics , it has become an urgent problem to solve that how to better and more effectively im -prove the level of medical students'clinical practice .Aiming at this problem , the article put forward a number of new, more effective model of training and teaching methods based on a lot of positive and useful research teaching practice .【期刊名称】《解放军医院管理杂志》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】3页(P1082-1084)【关键词】医学生;临床操作技能;培训效果【作者】冷峰;罗虹;蔡剑飞;陆伟;潘碧波;李冰【作者单位】第二军医大学长征医院医教部，上海200003;第二军医大学训练部，上海 200433;第二军医大学长征医院医教部，上海 200003;第二军医大学长征医院医教部，上海 200003;第二军医大学长征医院医教部，上海 200003;第二军医大学训练部，上海 200433【正文语种】中文【中图分类】R197.32“我国医学教育应该培养怎样的医学人才”是当前医学教育一个重要的研究课题。