姓 名 性 别 民 族 出生年月日
身份证号
《就业失业
登记证》编号
就业困难
人员的类型
（可多项选择）
原持有《再就业优惠
证》人员选择前四项
国企下岗 失业人员 国企关闭破产安置人员 集体企业
下岗职工
享受低保
的长期失
业人员
4050
失业人员
残疾 失业人员 零就业家庭 失业人员 低保35、45 失业人员 失地
失业人员 35、45长 期失业人员
申
请
理
由
申请人签字：
年 月 日
公 示 情 况 公示时间 年 月 日至 年 月 日
公示情况
社区劳
动保障
经办人签字：
XX市就业困难人员申请认定审批表
注：本表一式三份，社区、街道及就业部门各留一份，由申请人填写。
工作站
核实意见 负责人签字： 年 月 日
街道劳
动保障
事务所
审核意见 经办人签字： 负责人签字： 年 月 日
旗县区
就业服
务局认
定意见
经办人签字：
负责人签字：
年 月 日
附件1
XX 市就业困难人员认定申请表
填表时间:
申请人承诺材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由社区（村）或乡镇（街道）公共就业服务机构负责填
写）。
核实人（签名）：
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
城镇户籍人员
在常住地居住并参加基本养老保险或基本医疗保险
1年以上的城镇常住人员
土地被依法征用剩余面积低于当地规定标准的农村劳动者
（1 ）大龄人员
（2）残疾人员
（3）低收入家庭人员
（4）连续失业一年以上的人员
省政府规定的其他人员
申请就业困难
人员的类别
申请就业困难 人员的类型
姓名 性别 出生年月日 民族 婚否
文化程度 居住地址 联系电话
户籍地址 《就业失业登记证》号码
身份证号码
就业经历
有无其他生活来源
社区（村）公共就业服务机构核实意见: 街道（乡镇）公共就业服务机构复核意见:
（公章）。
附件1南通市区失业登记及就业困难人员申请认定表（请务必先阅读背面的填表说明）填表说明1．市区就业困难人员是指，在法定劳动年龄内，有劳动能力和就业愿望，但因身体状况、技能水平、家庭困难、失去土地等因素难以实现就业，且符合表中“困难类别”栏目条件之一的市区户籍(不含通州区)的登记失业人员。
其中:(1)城镇“4050”人员：是指在申请认定时女年满40周岁、男年满50周岁的人员；(2)城镇连续失业１年以上人员：是指最近一次失业登记到申请认定时已连续失业一年及以上，且本人积极主动求职的人员；(3)城镇零就业家庭（含双失业家庭和单亲家庭）成员：是指法定劳动年龄内具有劳动能力和就业愿望的家庭成员均处于失业状态，且无经营性、投资性收入的城镇居民家庭的人员；(4)城镇特困职工家庭成员：是指持《南通市特困职工证》的人员；(5)城乡居民最低生活保障家庭成员：是指持《南通市城乡居民最低生活保障金领取证》的人员；(6)农村低收入家庭成员：是指家庭成员平均月收入界于低保标准与两倍低保标准之间的农村家庭人员；(7)城乡残疾人员：是指持有《残疾人证》的人员；(8)城乡重点优抚对象家庭成员：是指①领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人，②烈士、或因公牺牲军人、或病故军人遗属，③领取定期补助金且无固定收入的复员军人，④带病回乡退伍军人，⑤参战参试退役人员；(9)城乡退役人员：是指退役后初次失业的人员；(10)城乡困境未成年人（16—18周岁）：是指因监护人服刑、重病、重残等原因导致监护缺失的人员，被法院判处刑罚、在社区接受矫正的人员，因涉嫌轻微违法犯罪由检察机关作出不起诉和附条件不起诉的人员；(11)就业困难被征地农民：是指城市规划区范围内符合上述困难情形之一的被征地农民，且被征地后初次失业的人员。
2．符合上述条件的人员，应填写本申请认定表，并须出具并本人居民身份证、户口本、《就业创业证》外，还需携带以下材料的原件和复印件：（1）城镇零就业家庭人员：证明家庭成员关系及所有家庭成员未就业的《就业创业证》原件，单亲家庭人员须提供单独作为未成年子女法定监护人的有关证明材料；（2）城镇特困职工家庭人员：《南通市特困职工证》；（3）城乡居民最低生活保障人员：《南通市城乡居民最低生活保障金领取证》；（4）农村低收入家庭人员：《低收入家庭认定证》；（5）城乡残疾人员：《残疾人证》；（6）城乡优抚对象家庭人员：区级民政部门出具的认定证明；（7）城乡退役军人：《义务兵退出现役证》（或《士兵退出现役证》）；（8）困境未成年人：法院判决书、检察机关作出的不起诉和附条件不起诉的文书材料等相应材料；（9）就业困难被征地农民：征地证明及符合相应困难情形的证明材料。
